Анкетный опрос

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Анкетный опрос

Анкету необходимо пройти ОДИН раз за всё время одному из родителей

Email *

Цель: получить от родителей будущих первоклассников информацию, необходимую для формирования эффективной системы гигиены полости рта.

Кто учил чистить зубы Вашего ребенка?
*

Самостоятельно

Мама

Папа

Брат/Сестра

Дедушка/Бабушка

Стоматолог

Укажите, какую важность для вас имеет правильный уход за полостью рта вашего ребенка? *

Самую высокую;

Очень высокую;

Высокую;

Скорее высокую;

Затрудняюсь ответить.

Укажите, какие предметы гигиены полости рта использует ваш ребенок? (выберите не более 3 вариантов)
*

Зубная щетка;

Зубная паста;

Флосс (зубная нить);

Ирригатор;

Часы.

Required

Укажите, как часто вы обсуждаете с вашим ребенком важность правильного ухода за полостью рта?
*

Несколько раз в день;

Ежедневно;

Несколько раз в неделю;

По рекомендации стоматолога;

Затрудняюсь ответить.

Как вы считаете, что для вашего ребенка может являться причиной появления страха перед приемом у стоматолога?
*

Удаление зуба;

Переживания родителей;

Отсутствие внимания родителей к уходу за полостью рта ребенка;

Отсутствие внимания родителей к уходу за полостью своего рта;

Затрудняюсь ответить.

Укажите, какие предметы гигиены полости рта вы используете для контроля результатов ухода за полостью рта вашего ребенка? (выберите не более 3 вариантов)
*

Часы;

Краситель для зубного налета (таблетки, гель, зубная паста с красителем и пр.);

Флосс (зубная нить);

Ирригатор;

Зубная щетка (дочищаете зубы ребенку).

Required

У вашего ребенка есть младшие братья и (или) сестры?
*

Да;

Нет.

Ваш ребенок помогает вам в уходе за полостью рта младших брата и (или)
сестры?
*

Да;

Нет.

Укажите, как часто вы чистите зубы вместе с вашим ребенком?
*

Не менее 2 раз в день;

Каждый день;

По выходным;

По рекомендации стоматолога;

Затрудняюсь ответить.

Укажите, в какой степени ваш ребенок способен самостоятельно качественно ухаживать за полостью рта?
*

Полностью готов;

Скорее готов;

Скорее не готов;

Не готов;

Затрудняюсь ответить.

Укажите количество зубных пломб у вашего ребенка?
*

0 (нет);

Более 1;

Более 5;

Затрудняюсь ответить.

Укажите, как часто приходилось удалять зубы вашему ребенку?
*

Ни разу не удаляли;

Удаляли 1 зуб;

Удаляли 2-3 зуба;

Удалили 4-5 зубов;

Затрудняюсь ответить.

Укажите, в какую стоматологическую клинику вы водите своего ребенка?
*

Государственная поликлиника (стоматология);

Частный стоматологический кабинет на 1-2 кресла;

Частная клиника, имеющая свое название.

Укажите наиболее часто используемый вами способ оплаты услуг
государственной поликлиники
*

По полису ОМС;

По полису ДМС;

Платный прием;

Не посещаю.

Укажите, как часто вашего ребенка принимали без очереди на удаление зуба?
*

Не удаляли;

Одного раза достаточно;

Два или три раза;

Более четырех раз;

Затрудняюсь ответить.

Готовы ли вы порекомендовать другим родителям стоматологическое учреждение, которое посещает ваш ребенок? (государственное учреждение/частная клиника)
*

Да;

Нет;

Затрудняюсь ответить.

Укажите пол вашего ребенка
*

Девочка;

Мальчик.

Укажите класс, в котором будет учиться ваш ребенок
*

1 "А"

1 "Б"

1 "В"

1 "Г"

1 "Д"

1 "Ж"

1 "З"

1 "И"

1 "К"

1 "Л"

1 "М"

1 “Е“

Укажите, кем вы являетесь для вашего ребенка
*

Мама;

Папа;

Бабушка;

Дедушка;

Тётя;

Дядя;

Брат;

Сестра;

Other:

Укажите ваш возраст (количество полных лет) *

20-23

24-27

28-31

32-35

35-38

39-42

43-46

47-50

50-55

55-60

65-70

70+

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms