إستمارة تلقي الخدمة من فريق الاستجابة الطبية

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

إستمارة تلقي الخدمة من فريق الاستجابة الطبية - ولاية الجزيرة

الإسم بالكامل *

الحي أو المربع *

هل انت هو المريض ام احد افراد اسرتك *

أجل انا من يحتاج التوجيه

لا أحد أفراد أسرتي

رقم الهاتف الذي تريد ان يتواصل الفريق معك عبره *

ما هي الأعراض التي لديك\ لدى المريض *

ليس لدي أعراض و انما خالطت مصابا بنتيجة ايجابية

ليس لدي أعراض و نتيجتي إيجابية

حمى

صداع

الم في الحلق او الصدر

كحة

صعوبة في التنفس

فقدان الشهية أو قئ

فقدان حاسة الشم أو التذوق أو الاثنين

تغير لون الشفاه إلى الأزرق أو البنفسجي

احدى علامات الجفاف (قلة البول, الدوار غند الوقوف, قلة الرضاعة و قلة الموع عند الأطفال)

تشنجات

فقدان الوعي جزئيا (عدم القدرة على تمييز الأشياء) أو كليا

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy