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INSCRIPTION CIRQUE 2021-2022
Merci de répondre scrupuleusement à toutes les questions.
Ces questions concernent le pratiquant.
Merci de donner vos réponses en LETTRES MAJUSCULES
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Nouvel adhérent pour essai
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Numéro de téléphone portable :
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Profession du représentant légal?
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Nom et prénom du deuxième parent?
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Numéro de téléphone portable:
*
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Profession du deuxième parent?
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Les parents de l'adhérent sont ?
*
En couple
Séparés
Dans quel site votre enfant suit ses cours?
*
Choose
ASBTP ACROPOLIS
ASBTP NIKAIA
ASBTP SAINT ROCH
Lecture du règlement intérieur et choix du mode de paiement:
*
J'ai bien lu le règlement intérieur du club et je coche pour accepter et signer celui-ci.
Required
Quel est votre choix pour le paiement de votre cotisation?
*
Option 2 Paiement au comptant en chèque
Option 3 Paiement en 5 fois par chèques que je fournis en une seule fois et à la date du jour. Je prends soin au verso d'indiquer les dates d'échéances que je souhaite
Option 1 Paiement au comptant en espèces
Required
Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive. Je certifie sur l'honneur que les réponses suivantes concernent la personne inscrite ci-dessus.
*
Oui
Non
Ces questions concernent les 12 derniers mois. Merci d'y répondre scrupuleusement
*
oui
non
Un menbre de votre famille est-il décédé d'une cause cardiaque ou inexpliquée?
Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
Avez-vous eu un épisode de repiration sifflante (asthme)?
Avez-vous eu une perte de connaissance?
Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin?
Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies?
oui
non
Un menbre de votre famille est-il décédé d'une cause cardiaque ou inexpliquée?
Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
Avez-vous eu un épisode de repiration sifflante (asthme)?
Avez-vous eu une perte de connaissance?
Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin?
Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies?
Ces question concernent l' état de santé de l'inscrit à ce jour
*
Oui
Non
Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc...) survenu durant les 12 derniers mois ?
Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? 3
Oui
Non
Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc...) survenu durant les 12 derniers mois ?
Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? 3
Après avoir répondu à ce questionnaire deux cas de figure se présentent à vous. Merci de cocher celui qui correspond à la situation de la personne sus nommées.
1- vous avez répondu NON à toutes les questions: Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.
2-vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez nous un certificat médical.
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Droit à l'image:
*
Je permets au club d'utiliser les photos sur lesquelles apparaît mon enfant pour une utilisation dans la presse, le site internet ou autre, tel Facebook.
Je ne permets pas au club d'utiliser les photos sur lesquelles apparaît mon enfant.
Required
Informations médicales: en cas de problème notable merci de préciser dans la case: "autres"
*
Mon enfant n'a aucun problême médical notable.
Other:
Required
Informations importantes:
*
Je confirme avoir connaissance que mon enfant devra venir au cours de cirque dans une tenue confortable, jogging, ou short, souple,, les cheveux attachés et muni d'une gourde pour hydratation.
Je confirme avoir connaissance de l'organisation d'un spectacle de fin d'année avec participation de 5€ pour les spectateurs (-14ans) et qu'une modique participation pour le costume me sera demandée.
je confirme avoir connaissance qu'il n'y a pas de cours pendant les vacances
je confirme avoir connaissance que des stages multi-activités pendant les vacances seront organisés
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