護理系自主健康管理調查
因應控管疫情需求,請同學配合填寫問卷,謝謝
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1.姓名 *
2.學號 *
3.年/班級 *
4.國籍 *
5.導師 *
6.即將實習場域,例如:成大/內外一/8c/第二組,若無則填無 *
7.寒假期間你是否出國(含預計出國),請在其他欄位加註國家及出國期間,例如:日本2020/01/31-02/04 *
Required
8.寒假期間你同住家人是否出國(含預計出國),請在其他欄位加註國家及出國期間,例如:日本2020/01/31-02/04 *
Required
9.你是否在陸港澳轉機 *
10.寒假期間你是否到大陸地區旅遊,請在其他欄位加註旅遊期間和地區 *
Required
11.寒假期間你同住家人是否到大陸地區旅遊,請在其他欄位加註旅遊期間和地區 *
Required
12.寒假期間你是否到湖北或廣東省 *
13.寒假期間你同住家人是否到湖北或廣東省
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14.你旅遊中有無全程戴口罩 *
15.你同住家人旅遊中有無全程戴口罩 *
16.你旅遊後有無出現下列症狀 *
Required
17.你同住家人旅遊後有無出現下列症狀 *
Required
18.你有無接觸發燒及上呼吸道感染者 *
19.你同住家人有無接觸發燒及上呼吸道感染者 *
20.你接觸發燒及上呼吸道感染者後有無出現下列症狀 *
Required
21.你同住家人接觸發燒及上呼吸道感染者後有無出現下列症狀 *
Required
22.寒假期間你是否接觸自中國返回的家人或朋友 *
23.寒假期間你同住家人是否接觸自中國返回的家人或朋友 *
24.你是否接觸武漢肺炎的病人 *
25.你是否接觸疑似個案 *
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