2021년 수중운동교실 참가 신청서(추가모집)

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※ 수영장 이용과 관련하여서는 ‘충무스포츠센터 수영장’ 이용 규정에 따릅니다.
※ 수중운동교실 추가 모집 참여자는 2020년 참여 유무 상관 없이 기준 인원 초과 시 추첨으로 진행됩니다.

성명 *

생년월일 *

YYYY

성별 *

남

여

연락처 *

장애유형 *

장애 정도 *

장애의 정도가 심한 장애인(1-3급)

심하지 않은 장애인(4-6급)

공공부조 *

일반(해당없음)

100% 감면(수급권자, 국가유공자)

50% 감면(저소득, 차상위, 한부모가정)

Other:

특이사항(복용약/건강) *

배변조절 가능

배변조절 불가능

보조인력 참여 가능

보조인력 참여 불가능

Other:

Required

동의자 서명 *

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