Новая форма
АНКЕТА выявления факторов риска развития неинфекционных заболеваний
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Дата проведения анкетирования: *
MM
/
DD
/
YYYY

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется):

*
Число, месяц, год рождения:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Адрес проживания:
*
Номер телефона:
*
Имеется ли у Вас хроническое и/или врожденное заболевание?
*
Был ли инфаркт миокарда, или инсульт, или внезапная смерть у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев)?
*
Есть ли у Вас привычка досаливать приготовленную пищу?
*
Есть ли у Вас избыточный вес?
*
Были ли у Вас эпизоды повышения артериального давления?
*

Часто ли Вы испытываете стрессы?

*

Было ли у Вас ранее выявлено повышение уровня холестерина в крови?

*

Отмечаются ли у Вас потери сознания?

*

Беспокоит ли Вас ощущение перебоев и пауз в работе сердца, и (или) очень быстрое биение сердца, и (или) чрезвычайно медленное биение сердца?

*

Вы тратите на физическую активность менее 30 минут в день?

*

Вы ежедневно употребляете менее 400 грамм фруктов и овощей (не считая картофеля)?

*

Выявляли ли у Вас когда-либо повышение уровня глюкозы в крови (при проведении диспансеризации, во время болезни, в период беременности)?

*

Был ли сахарный диабет у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев)?

*

Отмечаете ли Вы снижение массы тела за последние 6 месяцев без очевидных на то причин?

*

Отмечаете ли Вы повышение температуры тела без видимых на то причин?

*

Имеются ли у Вас новообразования на коже, губах и в полости рта, в области наружных половых органов или увеличенные лимфатические узлы? 

*

Имеются ли у Вас незаживающие язвы, эрозии на коже, губах и в полости рта, в области наружных половых органов. Отмечается ли у Вас изменение размера, формы и цвета родинок? 

*

Имеется ли у Вас упорный сухой кашель или кашель с прожилками крови в мокроте?

*

Стали ли Вас беспокоить боли в животе, затруднение глотания, отвращение к еде, затруднение мочеиспускания, кровянистые выделения, не наблюдаемые ранее?

*

Имеется ли у Вас уплотнение, припухлость, изменение формы молочных желез, выделения из соска?

*

Были ли у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев) онкологические заболевания?

*

Курите ли Вы?

*

Ощущаете ли Вы в груди посторонний звук (хрипы, свист, другие звуки)?

*

Имеется ли у Вас длительный (более двух недель) кашель с отхождением густой или вязкой мокроты?

*

В случае наличия жалоб или симптомов, которые не указаны в анкете, проинформируйте об этом медицинского работника

Подтверждаю правильность предоставляемых ответов

*
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy