Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется):
*Часто ли Вы испытываете стрессы?
*Было ли у Вас ранее выявлено повышение уровня холестерина
в крови?
Отмечаются ли у Вас потери сознания?
Беспокоит ли Вас ощущение перебоев и пауз в работе
сердца, и (или) очень быстрое биение сердца, и (или) чрезвычайно медленное биение
сердца?
Вы тратите на физическую активность менее 30 минут
в день?
Вы ежедневно употребляете менее 400 грамм фруктов и
овощей (не считая картофеля)?
Выявляли ли у Вас когда-либо повышение уровня
глюкозы в крови (при проведении диспансеризации, во время болезни, в период
беременности)?
Был ли сахарный диабет у Ваших близких
родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев)?
Отмечаете ли Вы снижение массы тела за последние 6
месяцев без очевидных на то причин?
Отмечаете ли Вы повышение температуры тела без
видимых на то причин?
Имеются ли у Вас новообразования на коже, губах и в
полости рта, в области наружных половых органов или увеличенные лимфатические
узлы?
Имеются ли у Вас незаживающие язвы, эрозии на коже,
губах и в полости рта, в области наружных половых органов. Отмечается ли у Вас
изменение размера, формы и цвета родинок?
Имеется ли у Вас упорный сухой кашель или кашель с
прожилками крови в мокроте?
Стали ли Вас беспокоить боли в животе, затруднение
глотания, отвращение к еде, затруднение мочеиспускания, кровянистые выделения,
не наблюдаемые ранее?
Имеется ли у Вас уплотнение, припухлость, изменение
формы молочных желез, выделения из соска?
Были ли у Ваших близких родственников (у матери,
отца или родных сестер, братьев) онкологические заболевания?
Курите ли Вы?
Ощущаете ли Вы в груди посторонний звук (хрипы,
свист, другие звуки)?
Имеется ли у Вас длительный (более двух недель)
кашель с отхождением густой или вязкой мокроты?
В случае наличия жалоб или симптомов, которые не
указаны в анкете, проинформируйте об этом медицинского работника
Подтверждаю правильность предоставляемых
ответов
Подтверждаю согласие на на внесение и обработку персональных данных пациента