【エントリーフォーム】認定講師「夫婦会議サポーター®」5期生
認定講師「夫婦会議サポーター®」にご興味を寄せていただきありがとうございます。

「夫婦会議サポーター養成講座」の受講資格審査のため、以下確認の上、必要な情報をご入力いただきますようお願い致します。

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１．応募条件について
２．基本情報について
３．『夫婦会議®』の実施状況について
４．応募理由について
５．情報発信しているメディア、SNSについて
６．認定講師「夫婦会議サポーター®」を知ったキッカケ
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※エントリー締切：2024年5月31日（金）23:59まで

なお、受講資格審査に通過した方には、「養成講座の概要」「認定講師活動に関する規約」「お振込先」を「2024年6月7日（金）まで」にメールでご連絡致します。受講資格に満たない場合のご連絡は致しておりませんので、予めご了承いただきますようお願いいたします。

ご不明な点がありましたら、「info@logista.jp」までお問い合わせください。
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Email *
１．まずはじめに、応募条件についてお伺いいたします
１−１．応募条件について、該当するものについてお選びください。 *
※Logista株式会社の「philosophy／vision／mission／Value」はコチラから→　https://www.logista.jp/about-us/
※医療系・保育系の国家資格（助産師・看護師・保健師・産婦人科医師、保育士・幼稚園教諭）を保有の方は「２、４」を問いません。
Required
１−２．医療系・保育系（助産師・看護師・保健師・産婦人科医師、保育士・幼稚園教諭）の国家資格をお持ちの方は、保有資格をお書きください。
２．あなた様について教えてください。
２−１．お名前（漢字／フルネーム） *
２−２．お名前（フリガナ／フルネーム） *
２−３．電話番号（「-（ハイフン）」もご記入ください） *
携帯電話など、日中繋がりやすい電話番号をご記入ください。
２−４．郵便番号（「123-4567」のように、「-（ハイフン）」もご記入ください） *
※養成講座・資格試験に向けて各種資料をお送りする際に活用しますので、お間違えのないようご注意ください。
２−５．ご住所（都道府県） *
※日本国内に限ります。
２−６．ご住所（都道府県以下） *
２−７．性別 *
２−８．ご年齢 *
２−９．現在の世帯スタイルについて教えてください。 *
２−１０．ご職業（複数選択可） *
Required
２−１１．現在組織（企業や自治体など）に所属している方は、所属先を教えてください。
２−１２．現在組織（企業や自治体など）に所属している方にお聞きします。所属先は副業（複業）を認めていますか？
Clear selection
２−１３．ご自身の事業について教えてください（屋号名／事業内容／URL）。起業予定の方は、いつ頃どのような事業を始めるご予定かを教えてください。
 *
※『夫婦会議®』のツールやメソッドをどのように活用したいか、現段階でのイメージもお書き添えください。
２−１４．ご結婚の有無 *
２−１５．上記（２−１４）で「結婚している」とお答えの方にお伺いいたします。ご結婚からどれくらい経ちますか。
Clear selection
２−１６．お子様がいらっしゃる方は人数を教えてください。
２−１７．お子様がいらっしゃる方は、年齢を教えてください（全員分ご回答ください）。
３．『夫婦会議®』の状況について教えてください。
３−１．『夫婦会議®』の実施状況を教えてください。 *
３−２．お手持ちの『夫婦会議®』のツール、参加経験がある講座・イベントなどを教えてください（複数選択可）。
４．応募理由を出来るだけ詳しく教えてください（500文字以内）。 *
※「受講資格審査」の判断基準となります。ご自身のお客様ご夫婦が『夫婦会議』を実践できるようサポートし、「より良い夫婦の対話とパートナーシップづくり」「家庭内のより良い子育て環境づくり」に貢献したいと思う理由を教えてください。
５．情報発信しているメディアについて教えてください。
５−１．「note」（https://note.com）にて情報発信している方はURLを教えてください。
５−２．【Twitter】「夫婦会議サポーター」の活動で使用予定のアカウントがあれば教えてください。
５−３．【Instagram】「夫婦会議サポーター」の活動で使用予定のアカウントがあれば教えてください。
５−４．【Facebook】「夫婦会議サポーター」の活動で使用予定のアカウントがあれば教えてください。
※「夫婦会議サポーター」はFacebookグループにて情報共有を行いますので、現時点で「Facebook」をご使用でない方は、新規登録（無料）を行っていただきます。
５−５．【その他】「夫婦会議サポーター」の活動で使用予定のブログ、音声メディア、You Tubeなどがあれば教えてください。
６．何をキッカケに「夫婦会議サポーター」のことを知りましたか？（複数選択可）
エントリーフォームは以上です。この度はご応募頂きありがとうございました。
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