Adhésion annuelle 2022 - Ouest Médialab
Adhésion valable jusqu'au 31 décembre 2022

1️⃣ Répondez à ce formulaire
2️⃣ Une facture vous sera adressée par e-mail
3️⃣ Merci de régler votre cotisation par virement ou chèque (à l'ordre de Ouest Médialab)

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Structure adhérente
Nom de la structure (ou de la personne pour les indépendants) *
Forme juridique
Adresse *
Code postal *
Ville *
Contact référent
Habilité à voter lors des assemblées générales
Nom et prénom *
Fonction *
E-mail *
Téléphone *
Contact administratif
Pour la facturation (si autre que référent)
Nom et prénom
Fonction
E-mail
Téléphone
Montant de votre cotisation annuelle
Le montant de l'adhésion varie en fonction du type de structure, du budget annuel de fonctionnement pour les collectivités et de l'effectif (équivalent temps plein) pour les entreprises ou associations.
Professionnel indépendant
Clear selection
Entreprises / Associations
Clear selection
Universités, écoles et laboratoires de recherche
Clear selection
Pôles de compétitivité et technopoles
Clear selection
Autres établissements publics
Clear selection
Collectivités territoriales et métropoles
Clear selection
Merci !
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy