お野菜プロジェクト申し込み

お名前＊必須 *

ご住所（アパート・マンション等は建物名もご記入下さい） *

日中の連絡先 *

ご家族人数 *

不在の際の置き場所。 *

円滑なお届けをさせて頂きたく、ご自宅近辺の目印を明記頂けると助かります。また、自宅以外に配達をご希望される場合は、下記にお届け先の住所をご記入下さい。その他、何かお伝えしたい事がありましたらご記入下さい。