6 edycja MBSR 16 kwietnia - 4 czerwca 2023                   
Informacje, których udzielisz w tym formularzu są traktowane jako poufne i ma do nich wgląd jedynie nauczyciel MBSR. Zebranie poniższych danych jest obligatoryjne i niezbędne do przeprowadzenia konsultacji indywidualnej przed treningiem MBSR oraz w celu zadbania o Twoje bezpieczeństwo podczas zajęć.

Jest dla mnie bardzo ważne, aby każda osoba zainteresowana praktykowaniem uważności, niezależnie od posiadanych środków finansowych, mogła wziąć w kursie. Dlatego jeśli jest to dla Ciebie trudny czas a mimo to chcesz wziąć udział w kursie zapraszam do rozmowy i poszukania rozwiązania.

Jednocześnie otrzymywane wpłaty pozwalają mi na rozwój osobisty, dbają o mój dobrostan psychiczny i fizyczny oraz pozwalają rozwijać mi moją praktykę i kontynuować oferowanie i rozwijanie uważności.

Jeżeli możesz mnie wesprzeć finansowo, to ucieszy mnie każda wpłata między 900-1350 złotych.
Wybierz jaka kwota pragniesz mnie wesprzeć. Weź pod uwagę swoje możliwości, aktualny komfort finansowy. Ilekolwiek wybierzesz, jesteś tak samo mile widziana i otrzymasz taką samą usługę, wsparcie oraz wszystkie materiały.

Agnieszka Jankowska-Figaj
Spotkania niedziela 18:00 Szkoła Małgorzaty Piechowiak 
Laskowska 99a, Wiry

Harmonogram spotkań
16.04.2023 Spotkanie 1.  Czym jest Mindfulness?                                                
23.04.2023 Spotkanie 2.  Percepcja i twórcze reagowanie.                              
30.04.2023 Spotkanie 3.  Uważność oddechu i ciała w ruchu.                          
07.05.2023 Spotkanie 4.  Poznawanie wzorców reakcji na stres.        
14.05.2023 Spotkanie 5.  Praca ze stresem.                  
21.05.2023 Spotkanie 6.  Komunikacja w sytuacjach stresowych.    
27.05.2023 Dzień uważności                
28.05.2023 Spotkanie 7.  Jak najlepiej mogę o siebie zadbać.                        
04.06.2023 Spotkanie 8.  Tkanie uważnego życia.                                              


           

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię i nazwisko *
adres email *
telefon kontaktowy *
Rok urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Zawód/zajęcie *
Chcę uczestniczyć w programie MBSR, ponieważ: *
Czy podlegasz stałemu stresowi? Jeśli tak, proszę podać, czym jest ten stres spowodowany. *
Czy aktualne masz jakieś schorzenia medyczne? *
Required
Jeśli tak, to jakie schorzenia? *
Jeśli jesteś pod stałą opieką lekarską proszę podaj więcej informacji. *
Czy w ciągu ostatnich kilku lat miałeś jakiekolwiek problemy ze zdrowiem psychicznym lub inne objawy, takie jak lęk czy depresja? *
Czy jesteś w trakcie psychoterapii? *
Required
Czy jesteś wolna/y od uzależnień? *
Required
Czy cierpisz na jakąś chorobę lub posiadasz inne ograniczenia, które utrudniają słyszenie, siedzenie, stanie, chodzenie lub wykonywanie prostych ćwiczeń. Jeśli tak to jakie? *
Czy w ostatnich 12 miesiącach, masz za sobą próbę samobójczą? *
Required
Czasami przydarzają się nam rzeczy, które mają na nas traumatyczny wpływ;  takie jak sytuacja zagrażająca życiu, poważna katastrofa, poważny wypadek, pożar; bycie molestowanym lub inna przemoc seksualna;  bycie świadkiem morderstwa lub ataku na kogoś, wiadomość o czymś strasznym, co przydarzyło się komuś bliskiemu. Czy kiedykolwiek w życiu przytrafiło Ci się coś takiego lub podobnego? *
Czy w przeszłości brałaś/eś udział w jakimś kursie lub odosobnieniu mindfulness? *
Mam doświadczenie medytacyjne *
Required
Zostałem/em poinformowa/ny, że program MBSR nie jest psychoterapią ani nie zastępuje opieki medycznej. *
Zostałem/am poinformowana/ny, że program MBSR nie jest programem trenerskim i nie upoważnia do szkolenia w zakresie MBSR. *
Znam warunki organizacyjne kursu: miejsce i godziny spotkań oraz cenę. Zostałam/em poinformowana/ny, że trening stanowi kompletny, zamknięty cykl edukacyjno-szkoleniowy. Dla poprawnej realizacji programu uczestnik powinien uczestniczyć w 7 z 8 zajęć oraz codzienne wykonywać własne ćwiczenia. *
Mogę poświęcić ćwiczeniu MBSR  30-60 minut codziennie w czasie trwania treningu. *
Czy jest coś o czymś chciałbyś mnie poinformować w związku z twoim udziałem w treningu MBSR? *
Kontakt w nagłych wypadkach: Proszę podaj imię, nazwisko i numer telefonu kontaktowego osoby, z którą mogę się skontaktować w razie nagłego wypadku podczas naszej wspólnej podróży. *
Zostałem/am poinformowany/na, że opłata za trening (w wybranej kwocie od 900 zł do 1350 zł), powinna zostać przelana na wskazany rachunek bankowy Agnieszka Jankowska-Figaj 31 1090 1131 0000 0001 4235 0970 przed rozpoczęciem pierwszych zajęć. *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Agnieszka Jankowska-Figaj, Jesienna 12, 63-200 Jarocin dla celów przesłania szczegółowej oferty, zapisów na zajęcia i świadczenia usług. Powyższe dane będą przetwarzane wyłącznie przez Agnieszka Jankowska-Figaj i nikt inny nie będzie miał do nich dostępu. *
Administratorem danych osobowych podanych w formularzu powyżej, jest Agnieszka Jankowska-Figaj, Jesienna 12, 63-200 Jarocin. Dane osobowe przetwarzane będą jedynie w celu i zakresie określonym w udzielonej zgodzie, jak również w celu wykonania Umowy jeśli taką zawrzesz z Administratorem. Przy przetwarzaniu danych podjęte zostaną odpowiednie techniczne i organizacyjne środki przeznaczone do ochrony przed nieupoważnionym lub niezgodnym z prawem przetwarzaniem danych osobowych, oraz przed przypadkową utratą lub zniszczeniem bądź uszkodzeniem danych osobowych. Dane osobowe nie będą przechowywane dłużej niż będzie to potrzebne i dopuszczalne przepisami prawa, a ich podanie jest dobrowolne lecz niezbędne do realizacji celu określonego w udzielonej przez Ciebie zgodzie. Administrator nie będzie również podzlecać przetwarzania danych osobowych bez Twojej uprzedniej zgody, z wyjątkiem starannie wybranych dostawców realizujących określone funkcje w imieniu Administratora (np. firmy pomagające Administratorowi w świadczeniu usług dla klientów – podwykonawcy  usług technologicznych, przechowywaniu i łączeniu danych, przetwarzaniu płatności). Masz prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, sprostowania oraz (w zakresie wynikającym z przepisów) do ich usunięcia, ograniczenia przetwarzania i wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania. W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu danych osobowych, posiadasz również prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego dla przetwarzania danych – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie (PUODO). *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms