Анкета по раннему выявлению онкозаболеваний 16
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Фамилия Имя Отчество *
1 point
Дата рождения *
1 point
MM
/
DD
/
YYYY
Адрес проживания *
1 point
Номер телефона *
1. Отмечаете ли вы слабость, похудание и потерю аппетита? *
1 point
2. Повышается ли постоянно температура в течение длительного времени? *
1 point
3. Прощупываете ли вы у себя какую - нибудь опухоль? *
1 point
4. Увеличился ли у вас объем живота за последнее время? *
1 point
5. Есть ли у вас симптомы анемии (бледность кожных покровов, головокружение,снижение артериального давления)? *
1 point
5. Есть ли у вас симптомы анемии (бледность кожных покровов, головокружение,снижение артериального давления)? *
1 point
6. Есть ли у вас постоянная, постепенно нарастающая боль в животе? *
1 point
7. Есть ли затруднения при прохождении пищи по пищеводу, периодическивозникающая рвота, длительные запоры, сменяющиеся поносом? *
1 point
8. Есть ли рвота с кровью или цвета «кофейной гущи», кровянистые выделения из прямой кишки? *
1 point
9. Есть ли кровянистые выделения при кашле? *
1 point
10. Есть ли постоянная, постепенно нарастающая боль в грудной клетке? *
1 point
11. Имеются ли какие - либо изменения молочной железы (уплотнения, язвочки, втяжения, отек)? *
1 point
12. Есть ли выделения из сосков молочных желез? *
1 point
13. Есть ли кровянистые выделения при мочеиспускании? *
1 point
14. Есть ли эпизоды задержки мочи? *
1 point
15. Есть ли кровянистые выделения из влагалища? *
1 point
16. Есть ли увеличенные узлы на шее, над ключицей, в подмышечных, паховых областях? *
1 point
17. Есть ли обильный ночной пот, кожный зуд? *
1 point
18. Есть ли у вас на губе, во рту, под языком уплотненные участки, язвы, какие -либо разрастания, незаживающие трещины? *
1 point
18. Есть ли у вас на губе, во рту, под языком уплотненные участки, язвы, какие -либо разрастания, незаживающие трещины? *
1 point
19. Есть ли у вас на коже образования, которые изменили цвет, размер, стали кровоточить за последнее время; внутрикожные уплотнения, выступающие над поверхностью кожи, длительно не заживающие язвы? *
1 point
20. Есть ли у вас осиплость голоса, чувство сдавления шеи, какие-либо узлы, уплотнения на шее? *
1 point
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms