Solicitud de Resguardo/Entrega de muestras biológicas

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Formulario de Solicitud de Servicios

Email *

Nombre del responsable de la(s) muestra(s): *

Cargo:

Institución/Empresa:

Correo electrónico:

Teléfono/Celular:

Datos de la muestra:

Origen y Tipo de muestra

Describa brevemente el tipo de muestra y su origen (Ej.: línea celular sangre periférica de rata infectada con virus CMV, Suero Inactivado/Activado humano infectado con H1N1, etc. )

Indique el grupo de riesgo de la muestra - puede guiarse con el manual de bioseguridad del Instituto de Investigaciones Biomédicas - UNAM-

http://www.biomedicas.unam.mx/wp-content/pdf/laboratorio-de-alta-seguridad-bsl-3/manual-laboratorio-de-alta-seguridad-bsl-3.pdf?x21431 Guía CDC Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories (BMBL) 5th Edition http://www.cdc.gov/biosafety/publications/bmbl5/bmbl.pdf Base de datos de agentes biológicos y su clasificación de la American Biological safety Assotiation https://my.absa.org/tiki-index.php?page=Riskgroups . NOTA: No se aceptan muestras con grupo de riesgo del agente infeccioso superior a 3.

GR 1 (BLS 1)

GR 2 (BLS 2)

GR 3 (BLS 3 )

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Tipo de servicio solicitado

Resguardo (La muestra será guardada en el cepario del BSL-3)

Entrega (Solicita la entrega/donación/devolución de una muestra resguardada en el BSL-3)

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Cantidad de muestras y Condiciones de bioseguridad en las que traerá/Llevará la muestra (Transporte, Empaque)

Detalle las condiciones de bioseguridad en las que traerá o se llevará la muestra Por ejemplo: tantos Tubos eppendorf con 1 ml de muestra, Tubos tipo corning de 50ml con 35 ml de muestra en cajas plasticas de 96 posiciones en hielera de unicel enviadas por vía aerea / paquetería/persona etc (en el caso de llevarse las muestras debe proveer el empaque secundario y terciario previo a la entrega) PAra conocer más consultar el manual OPS - muestras Covid https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/51896/ncov-bioseguridad-es.pdf?sequence=6&isAllowed=y Manual Who otros agentes infecciosos: ver página 101 https://www.who.int/topics/medical_waste/manual_bioseguridad_laboratorio.pdf

Nombre de la persona/paquetería que entrega/recibe la muestra

Si no está definido por favor deje en blanco

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