Formulaire d'inscription / inschrijvingsformulier / registration form
Retraite Vipassana dirigé par la Vénérable Daw Vajiranani du 23-02-2024 au 10-03-2024
Vipassana retraite geleid door Eerwaarde  Daw Vajiranani van 23-02-2024 tot 10-03-2024
Vipassana retreat directed by the Venerable Daw Vajiranani from 23-02-2024 till 10-03-2024
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Email *
INSCRIPTION
Attention, les places sont limitées; priorité sera donnée aux méditants qui font la totalité de la retraite.
De plaatsen zijn beperkt; mediteerders die de hele retraite doen krijgen voorrang.
Please note that places are limited; priority will be given to meditators who do the whole retreat.

Après avoir reçu confirmation qu'il reste des places vous êtes invité à verser le montant de votre participation sur le compte de Dhammagroup (BE 91 0014 0614 8776). Vous recevrez alors confirmation pour votre inscription.
Na bevestiging dat er nog plaatsen vrij zijn wordt u verzocht het bedrag van uw deelname over te maken op de rekening van Dhammagroup (BE 91 0014 0614 8776). U ontvangt dan een bevestiging voor uw inschrijving.
After receiving confirmation of the availability of a place, you are invited to transfer the amount of your participation to the account of Dhammagroup (BE 91 0014 0614 8776). You will then receive confirmation for your registration.

Pour toute question concernant votre inscription, vous pouvez contacter Laurent Ingber:
Als u vragen heeft over uw inschrijving, neem dan contact op met Laurent Ingber:
If you have any questions about your registration, you can contact Laurent Ingber: 
laurentingber@dhammagroupbrussels.be  
Prénom / voornaam / given name *
Nom / naam / name *
Sexe / geslacht / sex *
Tranche d'âge / leeftijd / age range
 *
Téléphone / telefoon / phone *
Téléphone d’un proche / contactnummer / contact number
 *
Téléphone d'un proche en cas d'urgence / telefoonnummer van contactpersoon in noodgevallen / phonenumber of a relative in case of emergency
Ville / stad / city
 *
Merci d'indiquer la ville ou la commune où vous résidez.
Geef aan in welke stad of gemeente je woont.
Please indicate the town or city where you live.

Pays / land / country *
Interviews *
Date d'arrivée / aankomst datum / arrival date
 *
(L'heure d'arrivée est toujours à 18h / aankomst telkens om 18.00 uur / arrivals always at 6pm)
Date de départ / vertrek datum / departure date
 *
(L'heure de départ est toujours à 14h / vertrek telkens om 14 uur / departures always at 2pm)
Nuitées / nachten / nights
 *
Merci d'indiquer le nombre de nuitées au centre (8 ou 16)
Please indicate the number of nights at the centre (8 or 16)

Hébergement / verblijf / accomodation
 *
Merci de nous signaler par mail d'éventuels problèmes de sommeil pouvant incommoder les autres méditants.
Laat het ons per email weten als u slaapproblemen hebt die andere mediteerders zouden kunnen hinderen.
Please let us know by email if you have any sleeping problems that might inconvenience other meditators.
Transport *
Immatriculation / plaatnummer / plate number
Covoiturage / carpoolen / carpooling
Pouvez-vous offrir un covoiturage? Kunt u carpoolen aanbieden? Can you offer carpooling?
Clear selection
Heure du train / treinuur / train time
Heure d'arrivée à la gare de Lustin entre 17h et 20h / aankomsttijd op station Lustin tussen 17u en 20u / arrival time at Lustin station between 5pm and 8pm
Time
:
Santé / gezondheid / health *
Si vous êtes sous traitement médical ou  psychologique, merci de le signaler.
Als u onder medische of psychologische behandeling bent, geef dit dan aan.
If you are under medical or psychological treatment, please indicate this.
Allergies graves / ernstige allergieën / serious allergies
Expérience / ervaring / experience
Quelle est votre expérience de la méditation? Wat is jouw ervaring met meditatie? What is your experience of meditation?
Nombre de retraites / aantal retraites / number of retreats
 *
Nombre de retraites vipassana passées? Aantal eerdere vipassana retraites? Number of past vipassana retreats?
Attentes / verwachtingen / expectations
Quelles sont vos attentes pour cette retraite?
Wat zijn uw verwachtingen voor deze retraite?
What are your expectations for this retreat?
Autres / andere / other
Souhaitez-vous communiquer autre chose?
Is er nog iets dat u wilt meedelen?
Is there anything else you would like to communicate?
Conditions d'annulation / annuleringsvoorwaarden / cancellation policy
1.  Si Dhamma Group annule : Remboursement complet.
2.  Si vous annulez :
- plus de 15 jours avant le début de la retraite : remboursement complet.
- 15 jours ou moins avant le début de la retraite : aucun remboursement (sauf si force majeure, alors seuls 50€ seront retenus).

1.  Als Dhamma Groep annuleert: volledige terugbetaling.
2.  Als u annuleert:
- meer dan 15 dagen voor het begin van de retraite: volledige terugbetaling.
- 15 dagen of minder voor het begin van de retraite: geen terugbetaling (behalve in geval van overmacht, in welk geval slechts 50€ wordt ingehouden).

1.  If Dhamma Group cancels: Full refund.
2.  If you cancel :
- more than 15 days before the start of the retreat: full refund.
- 15 days or less before the start of the retreat: no refund (except in case of force majeure, in which case only 50€ will be retained).
Engagement / verbintenis / commitment
 *
Je certifie que les informations ci-dessus sont exactes. Je comprends que Dhammaramsi est une asbl et que ses activités sont organisées dans le seul but d'aider les méditants à progresser sur le chemin.  J'assume la responsabilité des problèmes éventuels qui pourraient survenir. En outre, je m'engage à respecter les règles et obligations du centre, et à ne pas quitter la retraite prématurément.

Ik verklaar dat bovenstaande gegevens juist zijn. Ik begrijp dat Dhammaramsi een vzw is en dat haar activiteiten uitsluitend worden georganiseerd om mediteerders te helpen vooruitgang te boeken op het pad.  Ik ben verantwoordelijk voor eventuele problemen. Bovendien verbind ik mij ertoe de regels en verplichtingen van het centrum na te leven en de retraite niet voortijdig te verlaten.

I certify that the above information is correct. I understand that Dhammaramsi is a non-profit organisation and that its activities are organised for the sole purpose of helping meditators to progress on the path.  I assume responsibility for any problems that may arise. Furthermore, I undertake to respect the rules and obligations of the centre, and not to leave the retreat prematurely.
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