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武陵高中109學年度科學班甄選入學因應嚴重特殊傳染性肺炎疫情甄選生旅遊史調查表
本旅遊史調查表視為報名相關資料之一，所填資料為因應嚴重特殊傳染性肺炎疫情需要之預防措施，請配合填寫，謝謝。如有任何問題，歡迎來信
wlsh202@email.wlsh.tyc.edu.tw
或來電 03-3698170分機222 詢問
請於報名時或科學能力檢定時繳交附件1-1「因應嚴重特殊傳染性肺炎疫情切結書」
http://www.wlsh.tyc.edu.tw/files/14-1002-25409,r39-1.php
或 傳真至03-3701561
或 掃描後寄至
wlsh202@email.wlsh.tyc.edu.tw
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0.甄選證號
如尚未繳交報名資料，尚未有甄選證號，請空白。
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1. 報名甄選學生姓名：
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2. 報名甄選學生之身分證字號：
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3. 就讀國中校名：
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簡答即可，如 中壢國中
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4. 報名甄選學生手機:
若沒有, 請填「空白」，範例0912-345678
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5. 家長(或監護人)姓名
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6.家長手機
*
若沒有, 請填「0000-123456」，範例0912-345678
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7. 請問甄選學生於109年3月5日前是否有前往國外之旅遊史?
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否
是
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