新型コロナウイルス感染拡大防止対策強化のための問診票

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新型コロナウイルス感染拡大防止対策強化のための問診票です。
ご理解、ご協力をお願い致します。

お名前 *

質問１，以下、当てはまるものにチェックしてください。 *

２週間以内に、新型コロナウイルス感染者・疑いの方・PCR検査をした方と一緒にいたことがありますか？

２週間以内に、海外に行きましたか？

２週間以内に、感染が認められた場所に居たことがありますか？

２週間以内に、８名以上が集まるイベントに参加しましたか？

２週間以内に、いわゆる「３密」（換気の悪い密閉空間、多くの人の密集する場所、近距離での密接な会話）の機会がありましたか？

２週間以内に、37.5℃以上の発熱が、2日以上続いたことがありましたか？

上記のどれにも当てはまらない。

Required

質問２，以下の症状があれば、チェックをしてください。 *

①喉の痛み

②鼻水

③咳

④痰

⑤息苦しさ

⑥強い倦怠感

⑦臭いがわかりにくい

⑧味がわかりにくい

⑨吐き気・嘔吐

⑩下痢

⑪頭痛（普段とは異なるようなもの）

⑫関節痛

⑬家族に同様の症状の方がいる、もしくは、いましたか？

上記のどれにも、当てはまらない。

Required

質問３，ワクチン接種に関して教えてください。 *

４回、完了している。

３回、完了している。

２回、完了している。

１回、完了している。

まだ１回も摂取していない

Required

質問2のどれかにチェックが入った場合、それはいつからですか?またはいつ頃にありましたか?チェックが入った数字と合わせてご回答ください。　　　　　　（例：④　３日前から、⑨８日前から９日前の二日間のみ）

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