認定こども園　ぽかぽか保育園　大和田園分園　病児保育　予約フォーム
予約受付時間
　利用前日　9時〜17時
　利用当日　9時〜12時
　＊月曜日の予約は、土曜日9時～17時または当日のご予約となります。　　
　＊ご予約確認次第順次ご連絡いたします。保育時間中でもございますので、
　　確認までお時間頂く場合がございます。ご了承くださいませ。

※ご入力頂きますメールアドレスは予約確定連絡に使用致します。お間違いのないようにお願いいたします。
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利用児の氏名 *
利用児の氏名（かな） *
利用児の生年月日 *
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利用児の年齢（◯歳◯ヶ月） *
MRワクチン（麻疹風疹ワクチン）接種 *
※1歳以上で未接種の場合は利用できません。
保護者の氏名 *
電話番号 *
※ハイフンは入れずに入力して下さい。
お住まいの地域 *
八王子市の病児保育事業利用登録 *
※八王子市の病児保育事業利用登録がないとご利用になれません。
　まだ、登録をされていない方は、当園ホームページより電子申請を行って下さい。
利用希望日 *
※利用の前日または当日のみ予約可能です。
　連日利用の場合はその都度病児保育室予約フォームよりお申し込み下さい。
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利用時間（◯時◯分〜◯時◯分） *
診療情報提供書・病児病後児保育連絡票の日付（医療機関記入日） *
※八王子市長宛の診療情報提供書・病児病後児保育連絡票のみ有効です。
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傷病名 *
※診療情報提供書・病児病後児保育連絡票の傷病名欄に◯がついている傷病名
＜注意＞
利用できない傷病名
：麻疹、風疹、結核、流行性角結膜炎（はやり目）、百日咳、新型コロナウイルス感染症
水分が取れない状態、けいれん発作24時間以内も利用することができません。
Required
隔離の必要 *
※診療情報提供書・病児病後児保育連絡票の隔離の必要欄に◯がついている要不要
診療情報提供書・病児病後児保育連絡票とこのフォームの入力内容に相違はありません。 *
利用料のお支払いは電子決済のみとなります。
診療情報提供書・病児病後児保育連絡票とこのフォームの入力内容に相違があった場合は、利用できないことがあります。ご注意下さい。
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