ANKIETA DLA MIESZKAŃCÓW POWIATU NOWOTOMYSKIEGO

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowym Tomyślu w celu oszacowania potrzeb w zakresie wsparcia mobilności osób, które mają trudności w samodzielnym przemieszczaniu się, zwraca się z prośbą o wypełnienie poniższej ankiety.

1. Czy w związku z ograniczoną sprawnością ma Pani/Pan problem z samodzielnym dotarciem z miejsca zamieszkania do miejsc takich jak urzędy, przychodnie lekarskie, instytucje kultury, kluby integracji itp.

zdecydowanie tak

raczej tak

trudno powiedzieć

raczej nie

zdecydowanie nie

Clear selection

2. Czy zdarza się Pani/Panu rezygnować z aktywności społecznej i udziału w życiu publicznym tylko z uwagi na problemy z mobilnością?

tak, bardzo często

czasami zdarzają się takie sytuacje

trudno powiedzieć

raczej rzadko

nigdy lub bardzo rzadko

Clear selection

3. W jaki sposób najczęściej dociera Pani/Pan do miejsc takich jak urzędy, przychodnie lekarskie, instytucje kultury, świetlice, kluby integracji itp.? (Proszę zaznaczyć maks. 2 odpowiedzi).

samodzielnie – pieszo lub własnym środkiem transportu

korzystam z komunikacji publicznej (połączenia kolejowe, autobusowe, komunikacja miejska)

wzywam taksówkę

korzystam z pomocy rodziny/znajomych/sąsiadów

korzystam z pomocy asystenta osoby niepełnosprawnej/opiekunki środowiskowej

korzystam z pomocy organizacji pozarządowych/wolontariuszy

w inny sposób

prawie nigdy nie opuszczam domu

4. Czy w przypadku potrzeby wydostania się z mieszkania i dotarcia do miejsca docelowego wymaga Pani/Pan pomocy drugiej osoby np. w pokonywaniu barier architektonicznych?

tak

nie

Clear selection

5. Czy porusza się Pani/Pan na wózku inwalidzkim lub o kulach/z pomocą balkonika?

tak, poruszam się na wózku inwalidzkim

tak, poruszam się o kulach/z pomocą balkonika

nie

Clear selection

6. Czy w Pani/Pana miejscu zamieszkania istnieje możliwość skorzystania z komunikacji publicznej (połączenia kolejowe, autobusowe, komunikacja miejska) w celu dotarcia do miejsca docelowego?

tak, istnieje taka możliwość

tak, ale mam problem z dotarciem na przystanek/dworzec

tak, ale liczba połączeń jest niewystarczająca

tak, ale pojazdy nie są dostosowane do potrzeb osób z moim rodzajem niepełnosprawności

nie ma takiej możliwości

Clear selection

7. Jaką odległość musi Pani/Pan zazwyczaj pokonać, aby skorzystać z usług zdrowotnych lub rehabilitacyjnych?

muszę przemieścić się w obrębie miejscowości, w której mieszkam

do 5 km

5-10 km

10-25 km

powyżej 25 km

Clear selection

8. Czy zapewnienie przez samorząd bezpłatnej usługi w postaci indywidualnego transportu dedykowanego osobom mającym problem z samodzielnym przemieszczaniem się pomogłoby Pani/Panu w rozwijaniu swojej aktywności w życiu społeczno-zawodowym?

zdecydowanie tak

raczej tak

trudno powiedzieć

raczej nie

zdecydowanie nie

Clear selection

9. Jak często miałaby Pani/miałby Pan potrzebę skorzystania z takiego wsparcia w przemieszczaniu się?

niemal codziennie

co najmniej raz w tygodniu

co najmniej raz w miesiącu

kilka razy w roku

Clear selection

10. Proszę wskazać najważniejsze dla Pani/Pana przykłady miejsc/sytuacji życiowych, które byłyby celem w przypadku korzystania z usługi indywidualnego transportu:

11. Czy skorzystałaby Pani/skorzystałby Pan z takiego transportu w przypadku, gdy byłby on częściowo odpłatny?

zdecydowanie tak

raczej tak

trudno powiedzieć

raczej nie

zdecydowanie nie

Clear selection

Płeć

kobieta

mężczyzna

Clear selection

Wiek

18-29 lat

30 - 39 lat

40 - 49 lat

50 - 59 lat

60 - 69 lat

70+

Clear selection

Miejsce zamieszkania

Gmina Kuślin

Gmina Lwówek

Gmina Nowy Tomyśl

Gmina Miedzichowo

Gmina Opalenica

Gmina Zbąszyń

Clear selection

Wielkość miejscowości

miasto

większa wieś - siedziba gminy

wieś

Clear selection

Czy posiada Pan/Pani orzeczenie o niepełnosprawności?

tak

nie

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms