Phiếu kê khai thông tin chuẩn bị tiêm chủng cho trẻ 5-11 tuổi (Khối 4)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Khối/Lớp *
2. Họ và tên trẻ *
3. Ngày sinh *
4. Tháng sinh *
5. Năm sinh *
6. Giới tính *
 (Nam ghi: 0, Nữ ghi: 1)
7. Số điện thoại của phụ huynh *
8. Số định danh cá nhân *
(Ví dụ: 0256201234. Nếu trẻ không có số định danh vẫn được tiêm vắc xin nhưng không thể nhập liệu lên hệ thống tiêm chủng COVID-19 của Bộ Y tế (app Sổ Sức khỏe điện tử, PC-Covid)). PHHS liên hệ công an phường/xã nơi đăng ký hộ khẩu thường trú để xin cấp mã định danh cho HS.
9. Số thẻ BHYT *
 (Ví dụ: 4794470230001)
10. Phường *
(Ví dụ: Phường 15)
11. Quận *
(Ví dụ: Quận Gò Vấp)
12. Chỗ ở hiện nay *
 (Ghi rõ số nhà, tên đường. Ví dụ: 616/61/11 Lê Đức Thọ)
13. Địa chỉ thường trú *
(Ví dụ: Số 12 Nguyễn Văn Bảo, P4, Gò Vấp, TP.HCM)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report