FORMULARIO DEPRESIÓN HAMILTON

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Gracias por la confianza en querer consultar con nuestro equipo, será importante que llenes este formulario clínico para continuar con la evaluación del caso.

Una vez llenes el formulario, estos datos quedarán registrados.

Nombre y Apellido

Correo electrónico *

Genero del Paciente

Masculino

Femenino

Clear selection

Edad

13 - 15 años

16 - 18 años

18 - 22 años

23 - 25 años

25 - 30 años

31 - 40 años

41 - 50 años

51 - 60 años

61 - 70 años

71 - 80 años

81 - 90 años

Clear selection

Humor depresivo (tristeza, desesperanza, desamparo, sentimiento de inutilidad)

______________________________________________

Seleccione solo (1) una opción.

Ausente

Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan como se siente

Estas sensaciones las relata espontáneamente

Familiares o amigos lo perciben callado o caminando lento o lloras con facilidad

Manifiesta estas sensaciones de manera natural

Sentimientos de Culpa:

______________________________________________

Seleccione solo (1) una opción.

Ausente

Se culpa a si mismo, cree haber decepcionado a la gente

Tiene ideas de culpabilidad o medita sobre errores pasados o malas acciones

Siente que la enfermedad actual es un castigo

Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales de amenaza

Suicidio

______________________________________________

Seleccione solo (1) una opción.

Ausente

Le parece que la vida no vale la pena ser vivida

Desearía estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse

Ideas de suicidio o amenazas

Intentos de suicidio (cualquier intento serio)

Insomnio precoz ______________________________________________

Seleccione solo (1) una opción.

No tiene dificultad

Dificultad ocasional para dormir, por ej. más de media hora el conciliar el sueño

Dificultad para dormir cada noche

Insomnio Intermedio

_____________________________________________

Seleccione solo (1) una opción.

No hay dificultad

Esta desvelado e inquieto o se despierta varias veces durante la noche

Esta despierto durante la noche, cualquier ocasión de levantarse de la cama se clasifica en 2 (excepto por motivos de evacuar)

Insomnio Tardío

_____________________________________________

Seleccione solo (1) una opción.

No hay dificultad

Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir

No puede volver a dormirse si se levanta de la cama

Trabajo y Actividades

_____________________________________________

Seleccione solo (1) una opción.

No hay dificultad

Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos, pasatiempos)

Pérdida de interés en su actividad (disminución de la atención, indecisión y vacilación)

Disminución del tiempo actual dedicado a actividades o disminución de la productividad

Dejó de trabajar por la presente enfermedad. Solo se compromete en las pequeñas tareas, o no puede realizar estas sin ayuda

Inhibición psicomotora (lentitud de pensamiento y lenguaje, facultad de concentración disminuida, disminución de la actividad motora)

_____________________________________________

Seleccione solo (1) una opción.

Palabra y pensamiento normales

Ligero retraso en el habla

Evidente retraso en el habla

Dificultad para expresarse

Agitación psicomotora

_____________________________________________

Seleccione solo (1) una opción.

Ninguna

Juega con sus dedos

Juega con sus manos, cabello, etc.

No puede quedarse quieto ni permanecer sentado

Retuerce las manos, se muerde las uñas, se tira de los cabellos, se muerde los labios

Ansiedad Psíquica

_____________________________________________

Seleccione solo (1) una opción.

No hay dificultad

Tensión subjetiva e irritabilidad

Preocupación por pequeñas cosas

Actitud aprensiva en la expresión o en el habla

Expresa sus temores sin que le pregunten

Ansiedad somática (signos físicos de ansiedad: gastrointestinales: sequedad de boca, diarrea, eructos, indigestión, etc; cardiovasculares: palpitaciones, cefaleas; respiratorios: hiperventilación, suspiros; frecuencia de micción incrementada; transpiración)

_____________________________________________

Seleccione solo (1) una opción.

Ausente

Ligera

Moderada

Severa

Incapacitante

Síntomas somáticos gastrointestinales

_____________________________________________

Seleccione solo (1) una opción.

Ninguno

Pérdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensación de pesadez en el abdomen

Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicación intestinal para sus síntomas gastrointestinales

Síntomas somáticos generales

_____________________________________________

Seleccione solo (1) una opción.

Ninguno

Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas, algias musculares

Pérdida de energía y fatigabilidad

Síntomas genitales (tales como: disminución de la libido y trastornos menstruales)

_____________________________________________

Seleccione solo (1) una opción.

Ausente

Débil

Grave

Clear selection

Hipocondría

_____________________________________________

Seleccione solo (1) una opción.

Ausente

Preocupado de si mismo (corporalmente)

Preocupado por su salud

Se lamenta constantemente y solicita ayuda

Perdida de peso

_____________________________________________

Seleccione solo (1) una opción.

Pérdida de peso inferior a 500 gr. en una semana

Pérdida de más de 500 gr. en una semana

Pérdida de más de 1 Kg. en una semana

Consciencia de enfermedad

_____________________________________________

Seleccione solo (1) una opción.

Se da cuenta que esta deprimido y enfermo

Se da cuenta de su enfermedad pero piensas vienes pensando que es a causa a la mala alimentación, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc.

No sabes aún que podrías estar enfermo

Cuéntame más sobre ti, toda información es importante, si hay algo que quieras expresar que no haya preguntado, en este espacio puedes hacerlo.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms