Mosaic Performing Arts Company (MPAC) Participation Form 2024

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***Please complete a separate form for each participant.***

MPAC Cost:

After School Families:
*families who already pay tuition to attend Mosaic daily 2:30-5:30*
1. Dance or Voice: $15/month + $5/month for each family member
2. Both Dance and Voice: $25/month + $5/month for each family member

Families only attending MPAC:

1. Dance or Voice: $45/month
Family Pricing: $65/month (family of 2) , $75/month (family of 3)...
2. Both Dance and Voice: $75/month
Family Pricing: $95/month (family of 2) , $105/month (family of 3)...

**Scholarships available - talk to Mr. Andre'**

Full Name of Participant // Nombre completo del alumno *

Birthday // Fecha de nacimiento *

YYYY

Enrolling in: // Inscribiendo en:

Notes:
* Dance participants can enroll in all classes if they are eligible- there is no additional cost.
* Dance is taught in both Spanish and English. Voice is taught in English.

* Los participantes del baile pueden inscribirse en todas las clases si son elegibles, sin costo adicional.

*El baile latino se imparte en español e inglés. El canto se enseña en inglés. *

Voice/Canto: Tuesday/Martes (begins Jan. 16th) 5:30-7:00

Dance/Baile: Miercoles/Wednesday, (begins Jan. 17th) (7 años en adelante/7 and up) 5:00-7:00

Dance/Baile: Jueves/Thursday (begins Jan. 18), "Minis" (edades 4-9/ages 4-9) 4:45-5:30

Required

Allergies and/or medical information // Alergias y/o información médica *

Address / Dirección *

Parent/Guardian: Full Name // Nombre de padres
*if participant is a minor // si el participante es menor de edad *

Phone Number // Número de teléfono *

Emergency Contact: Full Name, Relation, Phone Number
Contacto de emergencia: Nombre completo, relación, número de teléfono
*

Liability Waiver/Photo Release
Exención de responsabilidad / Liberación de fotografías
*

I grant Mosaic permission to take photographs of myself, or my minor child, and acknowledge these may be used on social media (such as Facebook and Instagram) and other informational materials. // Otorgo a Mosaic la autoridad de tomar fotografías y videos de mi hij@ y reconozco que se podrían usar para las redes sociales (tales como Facebook e Instagram) y otros materiales informativos.

I release the staff, volunteers, and teachers of Mosaic Educational and Arts Program and Aldersgate UMC from any and all liability arising from claims of any kind of nature whatsover from my child's participation in this program. In case of an emergency, if the above numbers cannot be contacted, I give permission for Mosaic Educational and Arts Program staff to make the appropriate medical decisions necessary to treat my child.

I grant permission for my child to be transported by Aldersgate UMC Mini-bus, and driven by Andre' Webb as needed for events/presentations. // Doy permiso para que mi hijo sea transportado por Aldersgate UMC Mini-bus y conducido por Andre' Webb según sea necesario para eventos/presentaciones.

Required

I agree to/acknowledge the following // Estoy de acuerdo con/ reconozco lo siguiente: *

Participants with a temperature of 100 F or higher may not stay at Mosaic for class. // Los participantes con una temperatura de 100 F o más no pueden quedarse en Mosaic para la clase.

If a participant, or any member of their household, tests positive for COVID-19, they cannot attend Mosaic classes for 5 days or until cleared by a medical doctor // Si un participante, o cualquier miembro de su hogar, da positivo por COVID-19, no puede asistir a las clases de Mosaic durante 5 días o hasta que lo autorice un médico.

I acknowledge the health risks and dangers associated with the COVID-19 virus and other communicable diseases and recognize that exposure to either could occur while myself, or my minor child, is in the care of Mosaic Educational and Arts Program. // Reconozco los riesgos para la salud y los peligros asociados con el virus COVID-19 y otras enfermedades transmisibles y reconozco que la exposición a cualquiera podría ocurrir mientras yo o mi hijo menor estamos bajo el cuidado del Programa Educativo y de Artes Mosaic.

Required

I have read and understand and agree on behalf of myself and my minor child to be bound by the terms of this agreement. I certify this to be true by typing my name below.

He leído y entiendo y acepto en mi nombre y en el de mi hijo menor estar sujeto a los términos de este acuerdo. Certifico que esto es cierto escribiendo mi nombre a continuación.
*

I will explain this information to my child, and have them type their name below in agreement
*if participant is a minor

Le explicaré esta información a mi hijo y le pediré que escriba su nombre a continuación de acuerdo
*si el participante es menor de edad
*

Date // Fechas *

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