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Demande de devis pour race runner "PETRA"
Afin que nous puissions vous adresser un devis détaillée, merci de compléter et renvoyer le présent formulaire
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Race runner PETRA
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Prénom du demandeur
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Adresse Postale : Numéro et rue
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Adresse Postale : Code postal et ville
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Numéro de Téléphone
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Adresse mail
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A qui est destiné le race runner ?
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vous-même
votre conjoint
votre enfant
une tierce personne dont vous avez ou non la charge
Required
L'utilisateur du tricycle souffre-t-il d'un handicap ?
*
Oui
Non
Required
Si oui, merci de préciser lequel afin que nous puissions vous proposer des accessoires adéquats pour faciliter l'utilisation de la draisienne
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Merci d'indiquer le poids de l'utilisateur
*
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Merci d'indiquer la taille de l'utilisateur
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Merci d'indiquer la longueur d'entrejambe (se mesure depuis l'aine jusqu'au sol)
*
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L'utilisateur est-il en capacité de tenir assis sur une selle ?
*
oui
non
Required
L'utilisateur a-t-il un minimum de motricité dans ses jambes ?
*
oui
non
Required
Si la demande de devis concerne pour une tierce personne, merci d'indiquer ici ses nom, prénom et adresse postale complète afin que nous puissions dresser le devis à son nom
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Avez-vous des observations à formuler ? des précisions à apporter à votre demande ?
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