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In-Person Meeting Attendee COVID-19 Screening Form (Formulario de evaluación COVID-19 para asistentes a la reunion en persona)
Please complete this form prior to attending any Community Activities organized by the Service Unit.
(Formulario de evaluación COVID-19 para asistentes a la reunion en persona
Complete el cuestionario el día de la reunion en persona antes de la llegada y envíe el formulario por correo electrónico al líder de la tropa.)
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Attendee Name: (Nombre del asistente:) *
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Event Location: (Lugar de reunion de la tropa:)*
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Person Completing Form: (Nombre de la persona que complete el formulario:) *
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Date filling out form: (Fecha de llenar el formulario:)
*
MM
/
DD
/
YYYY
Relationship to attendee: (Relación con la asistente: *)
*
Parent/Guardian
Self
Do you have a fever or above-normal temperature (>100F) (?¿Tiene fiebre o temperatura por encima de lo normal (100F)?) *
*
Yes
No
Have you taken fever reducers in the past 72 hours? (¿Ha tomado reductores de fiebre en las últimas 72 horas?) *
*
Yes
No
In the past 72 hours, have you experienced shortness of breath that is not associated with another health condition? (En las ultimas 72 horas, ¿ha experimentado dificultad para respirar que no está asociada con otra condición de salud?) *
*
Yes
No
In the past 72 hours, have you experienced a runny nose, sore throat, or loss of sense of smell or taste that cannot be attributed to another health condition? (En las ultimas 72 horas, ¿ha experimentado secreción nasal, dolor de garganta o pérdida del olfato o del gusto que no puede atributarse a otra condición de salud?) *
*
Yes
No
In the past 72 hours, have you had any other flu-like symptoms, such as gastrointestinal upset, headache, muscle pain or fatigue? (En las ultimas 72 horas, ¿ha tenido algun síntoma de gripe o gastrointestinal, dolor de cabeza, musculo o fatiga?) *
*
Yes
No
Do you live in a community that is currently designated as an orange or red cluster zone by NYS (?¿Reside en una comunidad que actualmente está designada como un grupo de zona naranja o roja por las autoridades del estado de New York?) *
*
Yes
No
In the past 24 hours, has the school your daughter attends or your place of employment made any changes to in-person attendance due to COVID-19? (En las ultimas 24 horas, ¿se ha realizado algún cambio en la asistencia en persona en la escuela donde asiste su hija o su lugar de trabajo debido a COVID-19?) *
*
Yes
No
Have you tested positive for COVID-19 in the past 14 days? ¿Ha dado positivo en la prueba de Covid en los últimos 14 días? * If you tested positive for Covid 19 within the last 14 days, please do not attend this event. If you tested negative but have Covid 19 symptoms, please do not attend this event.
*
Yes
No
In the last 14 days, have you been in contact with someone who has a confirmed case of COVID-19, is under investigation for COVID-19, or has a respiratory illness? (En los ultimos 14 días, ¿ ha estado en contacto con alguien que tiene un caso confirmado de COVID-19, está bajo investigación o tiene una enfermedad respiratoria?) *
*
Yes
No
If you answered YES to any of the questions that fall within the time frame that requires a quarantine and you have symptoms, please do not attend the in person meeting. You must contact your Troop Leader as soon as possible.Si respondió que SI a alguna de las preguntas, no asista a la reunion en persona, debe comunicarse con lider de la tropa lo antes posible.
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