Jelentkezési lap
A Pécsi Tudományegyetem Egészségtudományi Kar Szabadon-választható továbbképzésének jelentkezési lapja
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Szakmacsoport megnevezése *
Választott továbbképzés címe *
Választott továbbképzés helyszíne *
Választott továbbképzés dátuma *
Required
Jelentkező adatai
Név *
Születési név *
Születési hely *
Születési dátum *
MM
/
DD
/
YYYY
Anyja születési neve *
Állandó lakcím *
Levelezési cím *
Telefonszám (pl:+36-00-000-00-00) *
E-mail cím *
Számlakérés esetén számlázási név
Számlakérés esetén számlázási cím
Számlakérés esetén adószám
Munkáltató adatai
Munkáltató neve *
Munkáltató címe *
Munkáltató e-mail címe *
Munkáltató telefonszáma *
Az Ön beosztása *
Alap- és működési nyilvántartással kapcsolatos adatok
Egészségügyi szakdolgozó esetén alapnyilvántartási/működési nyilvántartási szám *
Az Ön szakképesítés(ei)nek megnevezése *
CSVSZ szakmai gyakorlatra vonatkozó adatok megadása
A gyakorlat kivitelezéséhez a megyei tisztifőorvos támogatását a képzést szervező hivatalból megkéri, de kérem, a gyakorlata megvalósítása érdekében 2021.10.01–11.28-ig vegye fel a kapcsolatot a tervezett CSVSZ szakmai gyakorlatában érintett megye, megyei vezető védőnőjével.
Melyik megyében szeretné gyakorlatát teljesíteni? *
Kérem, adja meg annak a megyei vezető védőnőnek a nevét, akinél a gyakorlatának megvalósítását szeretné tölteni. *
Kérem, adja meg annak a megyei vezető védőnőnek a  e-mail címét, akinél a gyakorlatának megvalósítását szeretné tölteni! *
Tisztifőorvos neve és e-mail-es elérhetősége
Adatkezelési nyilatkozat elfogadása
http://etk.pte.hu/public/upload/files/szti/Adatvedelmi_tajekoztato_ETK_SZTI_0406.pdf
*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms