JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Αίτηση Εγγραφής Τακτικού Μέλους
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Όνομα
*
Your answer
Επώνυμο
*
Your answer
Όνομα Πατρός
Your answer
Έτος Γεννήσεως
Your answer
Ειδικότητα
Your answer
Ημερομηνία Λήψης Ειδικότητας
Your answer
Τίτλος
Your answer
Διατριβή
Ναι
Όχι
Επάγγελμα
Your answer
Διεύθυνση Οικίας
Οδός - ΤΚ - Περιοχή
Your answer
Διεύθυνση Εργασίας
Οδός - ΤΚ - Περιοχή
Your answer
Τηλέφωνο Οικίας
Your answer
Τηλέφωνο Εργασίας
Your answer
Κινητό τηλέφωνο
Your answer
e-Mail
*
Your answer
Ιατρικός Σύλλογος που έχετε εγγραφεί
Your answer
Αριθμός Ιατρικού Συλλόγου
Your answer
1ο Τακτικό Μέλος ΕΔΕ που σας προτείνει
*
Ονοματεπώνυμο, τηλέφωνο, email
Your answer
2ο Τακτικό Μέλος ΕΔΕ που σας προτείνει
*
Ονοματεπώνυμο, τηλέφωνο, email
Your answer
Τι πτυχίο (ή πτυχία) κατέχετε;
Aναφέρατε Σχολή και Ίδρυμα καθώς και έτος λήψεως πτυχίου
Your answer
Τι μετεκπαίδευση, εξειδίκευση ή μεταπτυχιακές σπουδές έχετε κάνει;
Αναφέρατε πού, πότε και επί πόσο χρόνο
Your answer
Ποια η ειδικότερη εκπαίδευσή σας στον Σακχαρώδη Διαβήτη (εάν υπάρχει).
Your answer
Ποια η παρούσα ασχολία σας και ποια η τυχόν σχέση σας τώρα με τον Σακχαρώδη Διαβήτη;
Ιδιώτης γιατρός
ΕΣΥ
Πανεπιστημιακός
ΕΟΠΥΥ - ΠΕΔΥ
Άλλο
Αναφέρατε θέση την οποία κατέχετε
Your answer
Αναφέρατε αριθμό ξένων ανακοινώσεων –επιστημονικών εργασιών
Ιδιαιτέρως εάν αυτές έχουν σχέση με τον Διαβήτη
Your answer
Δημοσιεύσεις ελληνικές:
Your answer
Δημοσιεύσεις Διεθνείς:
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
