Консультація з догляду
Дякуємо, що звернулися до фонду! Заповніть форму і ми зв'яжемося з вами найближчим часом!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ваші ПІБ (повністю) *
ПІБ людини, що потребує догляду (повністю) *
Дата народження *
Вкажіть, що з переліченого стосується вас *
Діагноз та чи встановлено його офіційно *
Стадія деменції *
Коротко опишіть ситуацію та ваш запит *
Де ви зараз перебуваєте? *
Ваш номер телефону *
Чи є на цьому номері месенджер: Telegram, Viber, інший?
Покликання на ваш профіль в Facebook (для того, щоб надіслати запрошення в групу для родичів)
Електронна адреса *
Чи хотіли б ви спробувати індивідуальну роботу з психологом або участь у групах підтримки для родичів людей з деменцією?
Clear selection
Чи хотіли б ви отримати консультацію лікаря-психіатра?
Clear selection
Чи хотіли б Ви отримувати щомісячні новини від фонду "Незабутні"
Clear selection
Чи даєте Ви згоду на обробку своїх персональних даних, згідно закону України. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Незабутні. Report Abuse