[PAL•Besancon] Candidature 2022-2023 / Novice
Ce formulaire d'inscription s’adresse aux équipes d'enseignants (et personnels d'établissement) de toutes disciplines de niveau collège ou lycée, qui n'ont jamais participé à l’opération Plastique à la loupe, mais qui souhaitent y participer en 2022-2023.
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Etablissement
Nom de l'établissement (ex: Collège St Exupéry) *
Adresse postale *
Code postal *
Ville *
Nom du chef d'établissement *
Accord de l'établissement (merci de bien vouloir cocher la case ci-dessous) *
Required
Equipe  "novice" (merci de bien vouloir cocher la case ci-dessous) *
Required
L'équipe qui postule en 2022-2023
L'équipe d'enseignants ou personnels de l'établissement est composée a minima de 2 référents (REF 1 et REF2). L'association d'autres collègues (COL1/COL2/...) est vivement encouragée ! Merci de bien vouloir remplir les coordonnées de chacun afin que toute l'équipe puisse recevoir les emails liés au projet.
[REF1] NOM ; Prénom  (ex: DUPONT Pierre) *
[REF1] Courriel *
[REF1] Téléphone *
[REF1] Discipline enseignée *
[REF2] NOM ; Prénom  (ex: DUPONT Pierre) *
[REF2] Courriel *
[REF2] Téléphone *
[REF2] Discipline enseignée *
[COL1] NOM ; Prénom  (ex: DUPONT Pierre)
[COL1] Courriel
[COL1] Discipline enseignée
[COL2] NOM ; Prénom  (ex: DUPONT Pierre)
[COL2] Courriel
[COL2] Discipline enseignée
Autres collègues ou personnels de l'établissement associés
Le cas échéant, merci d'indiquer ici leur nom/prénom/courriel/discipline-statut.
Votre projet
Public ciblé (Niveau des élèves, Type de groupe) *
Ex : Eco-délégués de 5e et 4e  / Classe de 3e
Nombre total d'élèves participants *
Dispositif éventuel dans lequel s'inscrit ce projet (E3D, EPI, Enseignement scientifique...)
Pistes de projet *
Commentaires éventuels
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