טופס בקשה לסיוע

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

טופס בקשה לסיוע

עמותת ״רמב"ם״ הינה עמותה ללא מטרות רווח (מספר רישום 580709517). הקרן שלנו נוצרה כדי לעזור לאנשים שנקלעים למצבי חיים קשים. אנחנו מנסים לעזור לכל מי שמבקש עזרה. לבדיקת בקשתך לסיוע, מלא את הטופס הבא ואנו ניצור איתך קשר בהקדם האפשרי.

שם פרטי ושם המשפחה של האם: *

שם פרטי ושם משפחתו של האב:
*

שם הילד:
*

תאריך הלידה של הילד: *

מגדר הילד *

בן

בת

כתובת מגורים: (רחוב, עיר, מדינה) *

מספר טלפון: *

כתובת דוא"ל: *

אבחון הילד
*

באיזה מוסד רפואי יתקיים הטיפול? *

שם הרופא המטפל: *

עלויות טיפול צפויות:
*

כמה מעלות הטיפול שלך אתה מכסה בעצמך? *

האם קיבלת או תקבל סיוע עבור טיפול מעמותות או ארגוני צדקה אחרות? אם כן, כמה, מתי ושם הארגון. *

תאריך התחלת הטיפול *

YYYY

משך הטיפול *

אם כן, נא לציין את שם העמותה

מקום העבודה של אבא *

מקום העבודה של אמא
*

הכנסתו החודשית של האב *

הכנסה חודשית של האם
*

מספר הילדים במשפחה *

מסמכים הדרושים לבחינת בקשתך

נא לשלוח את המסמכים לכתובת הדוא"ל של העמותה

service@rambamcharity.org.il

תעודת זהות של הורים וילד
תעודת לידה (ילד)
דוחות רפואיים
הערכת עלות לטיפול
תלוש משכורת לשלושת החודשים האחרונים של אב ואם
תמונות עדכניות של הילד וההורים
סרטון קצר עם ילד (כ-15 שניות) זה יכול להיות סרטון של ילד משחק, קורא, עושה משהו, סרטון שאתה עושה משהו עם הילד, סרטון של ילד בבית החולים, במהלך בדיקות, טיפול וכו'.

סיפור אישי

נא לתאר את כל הפרטים של נסיבות גילוי המחלה, איזה תסמינים הופיעו, מתי פנית לרופא, כיצד בוצעה האבחנה, כל פעולותיך הנוספות. אנא נסה לתאר הכל בפירוט רב ככל האפשר ובמילים שלך. אנא כלול גם מרכיב כספי בסיפור שלך: מדוע אתה מבקש עזרה מעמותה, אילו משאבים יש לך לכסות חלק או חוסר היכולת לכסות אפילו חלק מהטיפול.נא לתאר גם את ההוצאות שלך

יש לשלוח לכתובת המייל של העמותה

service@rambamcharity.org.il

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Rambam Charity Organization. Report Abuse

Forms