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2022春埼玉県高校野球メディカルサポート活動応募要項
2022
春の埼玉大会のメディカルサポートについて、以下の項目にご回答願います
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参加希望日（複数回答可）参加希望日数などはその他に記載
*
5/1
5/2
5/3
5/4
5/5
5/6
5/7
Other:
Required
事前会議の参加可否 4/22 18時半～ オンライン
*
事後会議につきましては後日日程調整をして改めて出欠を取らせて頂きます。
参加
不参加
Other:
理学療法士会員番号
*
Your answer
所属士会
*
埼玉県士会
東京都士会
千葉県士会
神奈川県士会
栃木県士会
群馬県士会
茨城県士会
Other:
生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
経験年数（〇年目）
*
Choose
1
2
3
4
5
6
7
8
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10
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13
14
15
16
17
18
19
20年以上
スポリハ活動歴（県士会活動以外はその他に記載）
*
未経験
高校野球
高校ボート
高校テニス
障がい者スポーツ
高校ラグビー
マラソン
Other:
Required
埼玉県の高校野球サポート活動歴
*
ある
ない
救急法受講（受講予定の場合はその他に日付を記載）
*
日本赤十字社
消防署
職場
BLS/ACLS（日本ACLS協会）
PEARS/PALS（日本ACLS協会）
CPR Basicセミナー（国際救命救急協会）
ベーシックコース（MFA JAPAN）
JPTECプロバイダー/インストラクター（日本救急医学会）
なし
Other:
Required
埼玉県理学療法士会で行っているスポーツ理学療法技能検定の認定の有無
*
2018年から埼玉県理学療法士会で開催しているスポーツ理学療法を実践するための研修会を受講し、技能検定試験に合格することで認定を受けることができます
認定あり
認定なし
大会当日に連絡の取れる電話番号
*
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自宅の最寄り駅
*
Your answer
所属施設へ依頼文が必要ですか
*
はい
いいえ
Other:
依頼文が必要な方のみ宛先を記入してください（正式な名称でお願いいたします）
例：□□病院院長〇〇、リハビリテーション課課長〇〇など役職も記入してください
Your answer
所属長の許可を得ていますか？
*
はい
いいえ
これから申請
以前の登録情報からの変更の有無
*
変更なし
変更あり
初参加
ご意見・ご希望・ご要望など
勉強会で取り上げてほしいものやサポート活動で気づいたことなど自由記載
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