御見積書のご依頼
この度は「定期・使用前安全管理審査」のご依頼をいただき、誠にありがとうございます。
以下のフォームにご記載いただき、お申込をよろしくお願いいたします。
お申込後、5営業日をめどに御見積書をお送りいたします。
ご不明な点がございましたら、下記までご連絡いただければ幸いです。
　メールでのお問合せ：SOMPOリスクマネジメント株式会社  
　　　　　　　　　　　インスペクション部
　　　　　　　　　　　ins_backoffice@sompo-rc.co.jp
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お申込者様について教えてください。
企業・団体名 *
部署名 *
お名前 *
お名前（フリガナ） *
Eメールアドレス *
Eメールアドレス（確認） *
お電話番号 *
郵便番号
ご住所
御見積内容について教えてください。
【質問①】電気工作物の種類と定期・使用前の種別 *

【質問②】御見積書を発行する宛名

 *

【質問③】審査を受けようとする組織の名称

【質問④】審査実施場所またはオンライン審査の希望の有無

 *
（例）○○県○○市　○○駅よりタクシー／徒歩で○分　（例）オンライン審査希望　等
【質問⑤】審査の希望時期がございましたらお知らせください。
（例）○年○月上旬頃の受審を希望　等
【火力（定期・使用前）】の場合→質問⑥～⑨にご回答ください。
【質問⑥】対象電気工作物を選択してください。選択肢にない場合はその他にチェックを入れ、次の質問にご回答ください。

※【質問⑥】で該当するものがない場合、以下に明記してください。（もしくは号機をご記入いただける方はこちらにもお願いします。）

（例）（定期）1号ボイラー、2号ボイラー、1号蒸気タービン

【質問⑦】使用前自主検査（または定期自主検査）の終了日（まだ終わっていない場合は予定で構いません。）

（例）○年○月頃終了予定、 ○年○月○日に終了済み　等

【質問⑧】溶接自主検査の実施の有無

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【質問⑨】質問⑧で溶接自主検査の実施「あり」と回答した場合は以下についてもご教示ください。
・民間製品認証活用の有無
（例）全て民間製品認証活用済み　
・民間製品認証を活用されていない場合、施工工場毎の継手数
（例）A社　民間製品認証活用有　○継手
　　　B社　民間製品認証活用無　○継手
　　　C社　民間製品認証活用無　○継手
【風力（定期）】の場合→質問⑩～⑪にご回答ください。
【質問⑩】風力発電設備の概要（ 発電所名、メーカー、基数、出力等）
（例）○○風力発電所：○○社製　○○kW×○基
【質問⑪】前回の評定結果通知日
初回の定期の場合は、使用前受審時に受け取った評定結果の通知日をご教示ください。
不明な場合は「不明」とご記載ください。
【水力、燃料電池、太陽電池、風力発電所、蓄電所、送変電（使用前）】の場合→質問⑫にご回答ください。

【質問⑫】発電設備の概要（分かる範囲で構いません。発電所名、風車の場合はメーカー、出力、基数等をご教示ください。）

（例：風力）　　○○風力発電所：○○社製　○○kW×○基
（例：太陽電池）○○太陽光発電所：出力　○○kW
【需要設備（使用前）】の場合→質問⑬～⑭にご回答ください。
【質問⑬】工事の種類
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【質問⑭】設備の概要（受電電圧）

（例）受電電圧○kW　受電用遮断器更新工事　等

以上になります。その他、ご質問やご要望等がございましたらご記入ください。
（例）見積もりは○日迄に送付希望　等
個人情報の取扱いおよび共同利用
当社における個人情報の取扱いは、以下サイトのとおりです。
同意いただける場合は、ボタンのクリックをお願いいたします。
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お申し込みありがとうございました。5営業日以内に担当者よりメールにて連絡を差し上げますので、しばらくお待ちください。
ご不明点などございましたら、以下までご連絡ください。

お問合せ：SOMPOリスクマネジメント株式会社
　　　　　インスペクション部
　　　　　mail：ins_backoffice@sompo-rc.co.jp
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