Анкета клиента
Заполните поля ниже.
Отправляя данную форму, вы выражаете согласие на обработку персональных данных в соответствии с Согласием на обработку персональных данных субъекта https://makeeva.org/soglasie 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Фамилия Имя Отчество *
2. Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
3. Семейное положение *
4. Дети и их возраст *
5. Заболевания *
6. Состоите ли на учёте у: *
Укажите, у кого состоите на учете или допишите свой вариант
Required
7. Образование — специальность *
8. 1. Работаете? *
8. 2.  Ваша специальность: *
9. Ваш запрос терапевтический? *
Причина вашего обращения: в чем состоят ваши проблемы на сегодняшний день? Опишите максимально подробно и, по возможности, проранжируйте по степени значимости для вас:
10. Был ли ранее опыт работы с психологом, какой именно, к каким результатам вы пришли и завершили ли процесс *
11. Каково ваше общее самочувствие? *
11.1. Бывают ли следующие расстройства: *
Required
Укажите, какое у вас преимущественно настроение за прошедшие три месяца:
12. 1. Часто ли бывает апатия, тоска, тревога, подавленность, раздражение, как долго длятся эти состояния? *
12. 2. Бывают ли немотивированные подъемы настроения и активности, и как долго они длятся: *
13. Вы или ваши близкие имеют в анамнезе психические заболевания, если да, то какие и кто: *
14. 1. Сколько часов в сутки вы спите? *
14. 2. Какой у вас сон (засыпание, пробуждения ночью, пробуждения под утро, характер снов, повторяющиеся сны, разбитость утром)? *
15. Были ли у вас попытки суицида и мысли о нем? *
16. Принимаете ли вы обезболивающие препараты, транквилизаторы, нейролептики или антидепрессанты? Как часто, в каких дозах и по назначению какого врача: *
17. Употребляете ли вы алкоголь, как часто и в каком количестве? Бывали в вашей жизни периоды злоупотребления: *
18. Какие пищевые привычки у вас наблюдаются и есть ли нарушения питания? Какой у вас аппетит (ослабление, усиление, изменение вкуса)? Бывают ли периоды переедания, сильного голода, потери аппетита, колебания веса: *
19. Замечаете ли вы за собой навязчивые мысли, ритуалы: *
20. Какую реальную сексуальную ориентацию вы испытываете? И какое сексуальное поведение поддерживаете? (гетеросексуальность, бисексуальность, гомосексуальность)? Какие чувства в вас это вызывает: *
21. 1. Испытывали ли вы когда-нибудь необычные переживания: видения, слышали необычные звуки, голоса? *
21. 2. Возникало ли ощущение, что вы можете читать чужие мысли или передавать их другим людям? *
21. 3. Чувствовали ли, что на вас пытаются воздействовать необычными способами (например, гипнозом) или управлять вами: *
22. Употребляете ли вы на данный момент наркотические вещества и имели ли опыт их употребления? Как реагировали на них, возникала ли зависимость *
23. Используете ли в жизни специфические методы получения впечатлений типа асфиксии и тп. (да/нет): *
Ваши контакты
Информация, которую вы оставляете в данной анкете не предоставляется третьим лицам.
24. Координаты для связи с вами: *
25. Здесь прошу предоставить имя и контактные данные человека, к которому смогу обратиться при чрезвычайных обстоятельствах: *
26. Из каких источников вы узнали обо мне : *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms