您好!
依職業安全衛生法第22條及勞工健康保護規則第3及第4條規定,事業單位應依其勞工總人數及規模、性質,依法規規定之特約醫護人員臨場服務頻率,辦理臨場健康服務。相關規範自107年07月01起逐年施行。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
本表單所蒐集之資料僅限聯繫相關服務使用,我們將妥善保存所有資料,以確保貴單位的隱私。 *
*若您同意,請依貴單位需求填寫相關資訊,若您不同意,將無法提供服務,請結束表單。
貴事業單位名稱 *
貴單位聯絡人 *
貴單位聯絡人電話(如有分機請填入) *
貴單位聯絡人電子信箱 *
貴單位地址 *
貴單位勞工人數 (含事業單位僱用之勞工及其他長期派駐、一年內派駐時間達六個月以上,受工作場所負責人指揮或監督從事勞動之人員總數) *
貴單位事業性質分類(可複選,若各類別兼具者,臨場服務頻率以風險高者計算) *
Required
貴單位特別危害健康作業類別及人數(可複選,若有請於其他選項回覆人數) *
Required
貴單位員工國籍(可複選) *
Required
臨場服務需求_從事勞工服務護理人員
貴單位希望從事勞工服務護理人員服務之頻率(如需優於法規,請於其他選項寫上頻率,時/次/月)
臨場服務需求_特約駐廠醫師
貴單位希望特約駐廠醫師服務頻率(如需優於法規,請於其他選項寫上頻率,時/次/月)
貴單位駐廠需求起始日 *
MM
/
DD
/
YYYY
若有未能提出之問題,需要我們協助的,歡迎留言告訴我們!感謝您的回答,我們將盡快回覆您。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy