ABA應用行為治療報名表格

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ABA應用行為治療報名表格

家長姓名
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小朋友中文全名
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小朋友英文全名
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小朋友稱呼(中文或英文)
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小朋友出生日期
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YYYY

性別

男

女

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小朋友現時就讀年級

未就學

學前班(N班)

小學

S位學校

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聯絡電話 *

居住地區 *

有沒有做評估 *

有評估

沒有評估

語言能力

未有發音

未能說詞彙

能夠講到短句子

鸚鵡學舌階段

有自發性表達(單字/詞語)

有自發性表達(句子)

懂得對答是非題

懂得對答(六何法: who, what, when, where)

Other:

認知能力

已認識基礎事物(物件/動物/交通工具/地方等等)

學會配對

懂得分辨顏色

懂得數數字

懂得計數

學習中文字階段

懂得分辨A-Z

學會簡單英文生字(識講)

Other:

社交能力 *

不願意和其他小朋友玩耍/分享玩具

上學時不合群, 獨自玩耍

未有社交動機

會留意其他小朋友的活動, 但很被動

未掌握社交的技巧

缺乏遊戲能力/遊戲多樣性

無眼神接觸

Required

問題行為

尖叫

容易鬧情緒/發脾氣, 大吵大鬧

訓地下

有固執行為

有自我剌激行為

腳尖行路

奇怪動作

Other:

請選擇訓練的密集程度

五天班 (星期一至五)

三天班(星期一三五)

兩天班(星期二四)

社交小組

火箭計劃(每天參加兩節訓練)

課堂一共分三節,請選擇最理想的上堂時段 *

9:15am-11:45am

1pm-3:30pm

4pm-6pm

週未班

請選擇第二理想的上堂時段 *

9:15am-11:45am

1pm-3:30pm

4pm-6pm

週未班

請問如何得知訓練資訊
*

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朋友介紹

Other:

如有朋友介紹, 可以提供家長/學童名稱以作參考

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