JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
บริการสุขภาพใดที่ท่านต้องการเพื่อตัวเองและครอบครัวมากที่สุด
หากเลือกได้ ท่านจะเลือกอะไร บนเงื่อนไขด้านงบประมาณ ที่ "จำกัด" และ "ไม่จำกัด"
*ท่านสามารถระบุความต้องการเพิ่มเติมได้ หากไม่มีในตัวเลือก
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
หากท่านมี "งบประมาณ ไม่จำกัด" ท่านอยากตรวจสุขภาพ/รักษาโรคใด? (ระบุในช่องคำตอบ หากไม่มีตัวเลือกที่ต้องการ)
*
ตรวจมะเร็ง
ตรวจด้านหัวใจ ระบบเลือด
ความเสี่ยงอัมพฤกษ์ อัมพาต พาร์คินสัน
ตรวจระบบทางเดินอาหาร
ตรวจภายในสำหรับบุรุษ (ต่อมลูกหมาก สมรรถภาพ)
ตรวจเกี่ยวกับตับ ไต
ตรวจภายในสำหรับสตรี (มดลูก เต้านม การตั้งครรภ์)
ตรวจด้านสมอง (ระบบประสาท สมองเสื่อม)
Other:
และหากท่านมี "งบประมาณ ไม่จำกัด" ท่านจะให้ "คนในครอบครัว" ตรวจสุขภาพ/รักษาโรคใด? (ระบุในช่องคำตอบ หากไม่มีตัวเลือกที่ต้องการ)
*
ตรวจด้านหัวใจ ระบบเลือด
ตรวจมะเร็ง
ตรวจภายในสำหรับบุรุษ (ต่อมลูกหมาก สมรรถภาพ)
ตรวจด้านสมอง (ระบบประสาท สมองเสื่อม)
ตรวจระบบทางเดินอาหาร
ความเสี่ยงอัมพฤกษ์ อัมพาต พาร์คินสัน
ตรวจภายในสำหรับสตรี (มดลูก เต้านม การตั้งครรภ์)
ตรวจเกี่ยวกับตับ ไต
Other:
แต่หากมี "งบประมาณ จำกัด" เลือกได้เพียงอย่างเดียว "ตัวท่าน" จะเลือกตรวจสุขภาพ/รักษาโรคใดก่อน? (ระบุในช่องคำตอบ หากไม่มีตัวเลือกที่ต้องการ)
*
ตรวจเกี่ยวกับตับ ไต
ตรวจด้านสมอง (ระบบประสาท สมองเสื่อม)
ตรวจภายในสำหรับบุรุษ (ต่อมลูกหมาก สมรรถภาพ)
ตรวจมะเร็ง
ตรวจภายในสำหรับสตรี (มดลูก เต้านม การตั้งครรภ์)
ความเสี่ยงอัมพฤกษ์ อัมพาต พาร์คินสัน
ตรวจด้านหัวใจ ระบบเลือด
ตรวจระบบทางเดินอาหาร
Other:
เช่นเดียวกัน หากมี "งบประมาณ จำกัด" เลือกได้เพียงอย่างเดียว ท่านจะให้ "คนในครอบครัว" ตรวจสุขภาพ/รักษาโรคใดก่อน? (ระบุในช่องคำตอบ หากไม่มีตัวเลือกที่ต้องการ)
*
ตรวจเกี่ยวกับตับ ไต
ตรวจระบบทางเดินอาหาร
ตรวจด้านสมอง (ระบบประสาท สมองเสื่อม)
ตรวจภายในสำหรับสตรี (มดลูก เต้านม การตั้งครรภ์)
ตรวจมะเร็ง
ตรวจด้านหัวใจ ระบบเลือด
ความเสี่ยงอัมพฤกษ์ อัมพาต พาร์คินสัน
ตรวจภายในสำหรับบุรุษ (ต่อมลูกหมาก สมรรถภาพ)
Other:
อายุ
*
Your answer
จังหวัด
*
Your answer
อาชีพ
*
Your answer
ชื่อ-นามสกุล
Your answer
เบอร์โทร
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms