บริการสุขภาพใดที่ท่านต้องการเพื่อตัวเองและครอบครัวมากที่สุด
หากเลือกได้ ท่านจะเลือกอะไร บนเงื่อนไขด้านงบประมาณ ที่ "จำกัด" และ "ไม่จำกัด"
*ท่านสามารถระบุความต้องการเพิ่มเติมได้ หากไม่มีในตัวเลือก
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
หากท่านมี "งบประมาณ ไม่จำกัด"  ท่านอยากตรวจสุขภาพ/รักษาโรคใด? (ระบุในช่องคำตอบ หากไม่มีตัวเลือกที่ต้องการ) *
และหากท่านมี "งบประมาณ ไม่จำกัด" ท่านจะให้ "คนในครอบครัว" ตรวจสุขภาพ/รักษาโรคใด? (ระบุในช่องคำตอบ หากไม่มีตัวเลือกที่ต้องการ) *
แต่หากมี "งบประมาณ จำกัด" เลือกได้เพียงอย่างเดียว "ตัวท่าน" จะเลือกตรวจสุขภาพ/รักษาโรคใดก่อน? (ระบุในช่องคำตอบ หากไม่มีตัวเลือกที่ต้องการ) *
เช่นเดียวกัน หากมี "งบประมาณ จำกัด" เลือกได้เพียงอย่างเดียว ท่านจะให้ "คนในครอบครัว" ตรวจสุขภาพ/รักษาโรคใดก่อน? (ระบุในช่องคำตอบ หากไม่มีตัวเลือกที่ต้องการ) *
อายุ *
จังหวัด *
อาชีพ *
ชื่อ-นามสกุล
เบอร์โทร
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy