Solicitud para servicios de partera en SePARE
El siguiente formulario ha sido diseñado por el programa SePARE de Caderamen. El mismo tiene como finalidad crear un registro de las personas interesadas en recibir los servicios de Partera incluyendo parto en casa y "labor sitting" a través del Programa de SePARE en colaboración con la práctica de parteras comunitarias.

Esta información nos permitirá iniciar el proceso de elegibilidad, y las ayudas económicas disponibles para cubrir estos servicios.

Luego de completar el siguiente formulario personal de Caderamen se estará comunicando con usted para orientarle y completar el proceso de elegibilidad. Durante esta orientación usted podrá realizar todas las preguntas que tenga sobre el cuidado de partería y los servicios disponibles. Esta orientación le ayudará a decidir si sus deseos y necesidades para su gestación, parto y posparto se alinean con el tipo de cuidado y filosofía del Modelo de Cuidado del Programa SePARE.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
¿Qué servicio interesa? *
Required
Pueblo de residencia *
Pronombres de preferencia (ella, elle, el)
Nombre *
Segundo Nombre
Apellidos *
Edad *
Fecha de nacimiento de usted *
MM
/
DD
/
YYYY
Email *
Teléfono *
¿Usted está actualmente recibiendo los servicios de SePARE? *
¿Primer embarazo? *
Si respondiste no a la última pregunta, ¿has tenido parto vaginal anteriormente?
Clear selection
Espacio para abundar sobre embarazos anteriores.
Nombre de Obstetra y Hospital donde atiende. Si no estás gestando, escribe "No aplica". *
Marque los documentos que tiene disponibles al momento relacionados a su cuidado prenatal. Luego, por favor envíelos al email: servicioscaderamenpr@gmail.com. Esto nos permite agilizar la revisión de su solicitud.
Primer día de su última menstruación *
MM
/
DD
/
YYYY
Favor abundar si sus ciclos son regulares o irregulares, cada cuántos días le llega el ciclo y cuántos días dura el sangrado. *
¿Cuántas semanas de gestación tiene?  Si no estás gestando, escribe "No aplica". *
¿Cuál es su fecha estimada de parto?  Si no estás gestando, puedes anotar la fecha de hoy. *
MM
/
DD
/
YYYY
¿Tiene alguna condición de salud, pasada o presente? *
Finanzas
Aproximadamente, ¿cuál es el ingreso anual de su hogar? *
Nota: Para completar el proceso de elegibilidad deberá presentar evidencia de esta información al momento de recibir la llamada de orientación. Estos documentos son la MA-10, certificación de desempleo/empleo, certificación de TANF/PAN, evidencia de pensión alimentaria, planillas y/o últimos tres talonarios.
Cantidad de personas que actualmente dependen del ingreso de su hogar: *
Favor usar este espacio para añadir cualquier detalle adicional que le gustaría compartir antes de nuestra llamada de orientación.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms