北浦和カウンセリング＆サービス　　　　　　　オンライン・カウンセリング利用同意書

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オンライン・カウンセリングをお申し込みいただきまして、誠にありがとうございます。

つきましては下記にご記入の上、利用規程へご同意をいただけますようお願いいたします。

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現在、精神科・心療内科に通院中ですか。
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いいえ、通院していません。

はい、通院中です。

下をクリックしてオンライン・カウンセリング利用規程をお読みになり、ご同意いただける場合は「はい」を選択してください。

はい、同意します。

いいえ、同意しません。

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ありがとうございました。

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