三重県言語聴覚士会　入会申請フォーム
三重県言語聴覚士会の入会申請フォームです。
必須項目は全て記入してください。
入会承認に関しては後日メールにてご連絡致します。
＊２週間経っても連絡がない場合はご連絡ください。

「年会費」
正会員・準会員・賛助会員（個人）　5,000円
賛助会員（企業・団体・法人等）　10,000円
学生会員　2,500円

■年会費振込先
＊通信欄等に必ず「会員番号」「●●年度年会費」「住所」「氏名」を記載してください。
(ゆうちょ銀行で振り込む方)
　口座番号００８５０－７－１１１１４１
　加入者名「三重県言語聴覚士会
(他の金融機関から振り込む方)
　店名：〇八九店(ゼロハチキュウ店)
　預金種目：当座
　口座番号：０１１１１４１
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希望会員種別 *
所属機関名 *
無所属やフリーランスの方はそのようにお書きください。
所属部署名
例：リハビリテーション科
所属先郵便番号 *
無所属、フリーランスの方は「無し」とお書きください。
所属先住所 *
無所属、フリーランスの方は「無し」とお書きください。
所属先電話番号
所属先FAX番号
自宅郵便番号 *
自宅住所 *
自宅電話番号
自宅FAX番号
携帯電話番号 *
お持ちの方は必ず記入をお願いします。お持ちでない方は「無し」とお書きください。
連絡先の優先順番 *
会報誌等の送付先となります。
会報誌の郵送について *
電子版をホームページの会員専用ページにて掲載しております。
（アンケート）興味のある部局（複数回答可） *
会運営のためのアンケートです。強制的に運営委員になることはありません。最低一つは選択してください。
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日本言語聴覚士協会会員の有無 *
日本言語聴覚士協会会員番号
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