FORMULARIO ANTES DE CONSULTA (ADULTO)

Nombre y Apellido *

Correo electrónico *

¿Dónde quiere consultarse? *

Online

Presencial - Nápoles CDMX

Tipo de paciente *

Adolescentes (12 años a 17 años)

Adulto (18 años en adelante)

Parentesco con el paciente *

Yo soy el paciente

Madre

Padre

Abuela

Tío o Tía

Cuidador / Cuidadora

Hermano / Hermana

Genero del Paciente *

Masculino

Femenino

Edad del paciente (ejemplo: 12 años y 3 meses) *

El paciente tiene algún antecedente familiar conocido (dificultades de lenguaje, discapacidad, depresión, ansiedad, convulsiones, etc.)
*

No hay antecedentes conocidos a destacar

Si se conocen antecedentes familiares

Si tu respuesta anterior fue si, especifica el antecedente y el parentesco con el paciente

¿Cómo esta constituida tu familia? (quienes viven en casa, edades, ocupaciones, ¿cómo es la relación? *

Por favor responde lo siguiente:

A) Déficit cualitativo en interacción social

______________________________________________

Fuente: Baron-Cohen, S.; Wheelwright, S.; Robinson, J.; Woodbury-Smith, M. R.: The Adult Asperger Assessment (AAA): A Diagnostic Method. Journal of Autism and Developmental Disorders 2005; 35(6):807–819

*

Si

No

No sé

Marcado déficit en el empleo de múltiples conductas no verbales como contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos que regulen la interacción social.

Falla para establecer relaciones con pares apropiadas para su nivel de desarrollo.

Falta de interés en agradar a los demás. Falta de interés en comunicar sus experiencias a otros. No busca espontáneamente a las otras personas para compartir diversión, intereses. No muestra, comparte o señala objetos de su interés.

Falta de reciprocidad social o emocional (por ejemplo, no saber cómo consolar a alguien y/o falta de empatía).

Dificultad en comprender situaciones sociales. Dificultad en comprender los pensamientos y sentimientos de las otras personas.

Si

No

No sé

Marcado déficit en el empleo de múltiples conductas no verbales como contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos que regulen la interacción social.

Falla para establecer relaciones con pares apropiadas para su nivel de desarrollo.

Falta de interés en agradar a los demás. Falta de interés en comunicar sus experiencias a otros. No busca espontáneamente a las otras personas para compartir diversión, intereses. No muestra, comparte o señala objetos de su interés.

Falta de reciprocidad social o emocional (por ejemplo, no saber cómo consolar a alguien y/o falta de empatía).

Dificultad en comprender situaciones sociales. Dificultad en comprender los pensamientos y sentimientos de las otras personas.

Por favor responde lo siguiente:

B) Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados

______________________________________________

Fuente: Baron-Cohen, S.; Wheelwright, S.; Robinson, J.; Woodbury-Smith, M. R.: The Adult Asperger Assessment (AAA): A Diagnostic Method. Journal of Autism and Developmental Disorders 2005; 35(6):807–819

Si

No

No sé

Presenta preocupaciones con uno o más intereses estereotipados y restringidos anormales en intensidad o enfoque.

Adherencia aparentemente inflexible a rituales y rutinas específicas, no-funcionales.

Manierismos motores estereotipados y repetitivos (por ejemplo, aleteo de manos o dedos).

Preocupación persistente sobre objetos/sistemas.

Tendencia a pensar en todo o nada (por ejemplo, política o moral) en lugar de aceptar con flexibilidad otros puntos de vista.

Si

No

No sé

Presenta preocupaciones con uno o más intereses estereotipados y restringidos anormales en intensidad o enfoque.

Adherencia aparentemente inflexible a rituales y rutinas específicas, no-funcionales.

Manierismos motores estereotipados y repetitivos (por ejemplo, aleteo de manos o dedos).

Preocupación persistente sobre objetos/sistemas.

Tendencia a pensar en todo o nada (por ejemplo, política o moral) en lugar de aceptar con flexibilidad otros puntos de vista.

Clear selection

Por favor responde lo siguiente:

C) Déficit cualitativo en la comunicación verbal y no verbal

______________________________________________

Fuente: Baron-Cohen, S.; Wheelwright, S.; Robinson, J.; Woodbury-Smith, M. R.: The Adult Asperger Assessment (AAA): A Diagnostic Method. Journal of Autism and Developmental Disorders 2005; 35(6):807–819

*

Si

No

No sé

Tendencia a llevar cualquier conversación hacia si mismo o tema de interés.

Marcada dificultad para iniciar o sostener una conversación. No comprende el contacto social de tipo superficial con otros, pasar un rato con otras personas sin que haya una discusión, debate o actividad. No comprende las sutilezas.

Habla pedante incluyendo demasiados o muy pocos detalles.

Falta de habilidad para reconocer aburrimiento o falta de interés del locutor. Incluso sabe que no debe hablar demasiado de su tema de interés pero esta dificultad se presenta si su tema aparece.

Tendencia a pensar en todo o nada (por ejemplo, política o moral) en lugar de aceptar con flexibilidad otros puntos de vista.

Si

No

No sé

Tendencia a llevar cualquier conversación hacia si mismo o tema de interés.

Marcada dificultad para iniciar o sostener una conversación. No comprende el contacto social de tipo superficial con otros, pasar un rato con otras personas sin que haya una discusión, debate o actividad. No comprende las sutilezas.

Habla pedante incluyendo demasiados o muy pocos detalles.

Falta de habilidad para reconocer aburrimiento o falta de interés del locutor. Incluso sabe que no debe hablar demasiado de su tema de interés pero esta dificultad se presenta si su tema aparece.

Tendencia a pensar en todo o nada (por ejemplo, política o moral) en lugar de aceptar con flexibilidad otros puntos de vista.

Por favor responde lo siguiente:

D) Déficit en imaginación

______________________________________________

Fuente: Baron-Cohen, S.; Wheelwright, S.; Robinson, J.; Woodbury-Smith, M. R.: The Adult Asperger Assessment (AAA): A Diagnostic Method. Journal of Autism and Developmental Disorders 2005; 35(6):807–819

*

Si

No

No sé

Juego simbólico sin la variación o espontaneidad según edad de desarrollo.

Falta de habilidad para contar, escribir o crear espontáneamente una ficción sin copiar la historia.

El interés en la ficción (libro o drama) se restringe a posibles hechos de la realidad (por ejemplo, ciencia ficción, historia, aspectos técnicos de la película).

Por favor responde lo siguiente:

E) Información adicional

______________________________________________

Fuente: Baron-Cohen, S.; Wheelwright, S.; Robinson, J.; Woodbury-Smith, M. R.: The Adult Asperger Assessment (AAA): A Diagnostic Method. Journal of Autism and Developmental Disorders 2005; 35(6):807–819

*

Si

No

No sé

Retraso o funcionamiento anormal en cada una de las secciones anteriores (A-D) durante todo su desarrollo

Los síntomas causan déficits clínicamente significativos en el área social, laboral y otras áreas de funcionamiento importantes

No ha presentado retraso general del lenguaje clínicamente significativo (por ejemplo, palabras sueltas a los 2 años, frases comunicativas a los 3 años).

No ha presentado retraso clínicamente significativo del desarrollo cognitivo, en la adquisición de las habilidades que le permiten valerse por sí mismo adecuadas a la edad, de la conducta adaptativa (que no sea en interacción social o habilidades relacionadas con interacción social (por ejemplo, aislamiento, no querer ducharse, etc).

ha sido diagnósticado en el pasado con otro trastorno del neurodesarrollo o esquizofrenia

Si

No

No sé

Retraso o funcionamiento anormal en cada una de las secciones anteriores (A-D) durante todo su desarrollo

Los síntomas causan déficits clínicamente significativos en el área social, laboral y otras áreas de funcionamiento importantes

No ha presentado retraso general del lenguaje clínicamente significativo (por ejemplo, palabras sueltas a los 2 años, frases comunicativas a los 3 años).

No ha presentado retraso clínicamente significativo del desarrollo cognitivo, en la adquisición de las habilidades que le permiten valerse por sí mismo adecuadas a la edad, de la conducta adaptativa (que no sea en interacción social o habilidades relacionadas con interacción social (por ejemplo, aislamiento, no querer ducharse, etc).

ha sido diagnósticado en el pasado con otro trastorno del neurodesarrollo o esquizofrenia

Por favor responde las siguientes cuestiones relacionadas a la interacción social:

______________________________________________

Fuente: Belinchón Carmona, M.; Hernández, J. M.; Sotillo, M.: Personas con Síndrome de Asperger. Funcionamiento, detección y necesidades. Centro de Psicología Aplicada de la UAM, Confederación Autismo España, FESPAU y Fundación ONCE.

Nunca

Algunas veces

Frecuentemente

Siempre

No observado

Tiene dificultades para realizar tareas en las que es especialmente importante extraer las ideas principales del contenido y obviar detalles irrelevantes (por ejemplo, al contar una película, al describir una persona…)

Muestra dificultades para entender el sentido final de expresiones no literales tales como bromas, frases hechas, peticiones mediante preguntas, metáforas, etc

Prefiere hacer cosas solo antes que con otros (por ejemplo, juega solo o se limita a observar cómo juegan otros, prefiere hacer solo los trabajos escolares o las tareas laborales)

Su forma de iniciar y mantener las interacciones con los demás resulta extraña

Manifiesta dificultades para comprender expresiones faciales sutiles que no sean muy exageradas

Tiene problemas para interpretar el sentido adecuado de palabras o expresiones cuyo significado depende del contexto en que se usan

Carece de iniciativa y creatividad en las actividades en que participa

Hace un uso estereotipado o peculiar de fórmulas sociales en la conversación (por ejemplo, saluda o se despide de un modo especial o ritualizado, usa fórmulas de cortesía infrecuentes o impropias…)

Le resulta difícil hacer amigos

La conversación con él/ella resulta laboriosa y poco fluida (por ejemplo, sus temas de conversación son muy limitados, tarda mucho en responder o no responde a comentarios y preguntas que se le hacen, dice cosas que no guardan relación con lo que se acaba de decir…)

Ofrece la impresión de no compartir con el grupo de iguales intereses, gustos, aficiones, etc

Tiene dificultades para cooperar eficazmente con otros

Su comportamiento resulta ingenuo (no se da cuenta de que le engañan ni de las burlas, no sabe mentir ni ocultar información, no sabe disimular u ocultar sus intenciones…)

Hace un uso idiosincrásico de las palabras (por ejemplo, utiliza palabras poco habituales o con acepciones poco frecuentes, asigna significados muy concretos a algunas palabras)

Los demás tienen dificultades para interpretar sus expresiones emocionales y sus muestras de empatía

Tiene dificultades para entender situaciones ficticias (películas, narraciones, teatro, cuentos, juegos de rol…)

Realiza o trata de imponer rutinas o rituales complejos que dificultan la realización de actividades cotidianas

En los juegos, se adhiere de forma rígida e inflexible a las reglas (por ejemplo, no admite variaciones en el juego, nunca hace trampas y es intolerante con los demás)