JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
2022/12/05（月）ざだんかいwith 又村あおい氏★定員になりました
講師：又村あおい氏
会場：武蔵野プレイス フォーラム （JR中央線武蔵境駅南口すぐ）
時間：10:30〜12：30
参加費：団体会員300円、その他800円
※ご記入いただいた内容が自動返信されます。見当たらない場合は、差出人「
forms-receipts-noreply@google.com
」、件名「2022/12/05」などで探してください。迷惑フォルダに入る場合もあります。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
以下に同意の上お進みください。
*
①当日に発熱ほか体調不良ある方は参加をご遠慮ください。②コロナ状況によりオンライン変更あるいは中止の場合があります。③非会員の方は申込後に参加調整させていただくことがあります。その場合は11月13までにご連絡します。
同意いたします
参加される方のお名前
*
Your answer
ふりがな
*
Your answer
連絡のつきやすい連絡先（携帯など）
Your answer
しょーとてんぱー会員ですか
*
はい
いいえ
お立場
*
「家族座談会」としていますが家族以外の方も申し込めます。ただし定数を超えた場合は調整させていただくことがあります。
親
親以外の家族、親族
支援者（行政、教育、福祉など）
Other:
Required
家族の場合、当事者の方の年齢
複数人の場合は年長の当事者の年齢でおねがいします
Choose
〜5才（未就学）
6〜12才（小学校）
13〜15才（中学生）
16〜20才（高〜成人）
20代
30代
40代
それ以上
当事者の方の現在の状況（成人以上）
任意です。「その他」もお使いください
福祉就労
障害者枠
一般就労（クローズ）
一般就労（オープン）
在宅
Other:
分かれようにも…
任意。あればで。「その他」もお使いください
分かれようにも、受け入れ先がない（GH，入所先など）
分かれようにも、経済的に無理（本人の収入が少ないなど）
分かれようにも、一人暮らしはできそうにない（生活リズム、家事、金銭管理など）
分かれようにも、本人に不安があり／本人が拒否して難しい
Other:
分かれているが…
任意。あればで。「その他」もお使いください
分かれているが、本人の収入では、お金が足りない。
分かれているが、本人の仕事（日中の通所先）が不安。
分かれているが、本人の住まいが不安。
Other:
ご所属（任意）
Your answer
この講座を何で知りましたか
しょーとてんぱー配信
しょーとてんぱーHP
SNS
市報、ふれあい、新聞などの紙の記事
口コミ
その他
事前質問 お寄せください^_^
当日共有させていただく場合があるので個人情報はお控え願います。
Your answer
ご記入ありがとうございました。下の「送信ボタン」を押して完了です。回答内容がご自身に送信されます。
他、不明点などありましたらお書きください。対応できない場合もございます。
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of NPO法人むさしの発達障がい支援サークルしょーとてんぱー.
Report Abuse
Forms
