Notificação de Esporotricose

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Este formulário se destina a Notificação Compulsória de casos de esporotricose (Sporothrix spp.) diagnosticados em animais de companhia.

Para mais informações entrar em contato com a Vigilância Ambiental em Saúde pelo telefone 2734-0288 ou pelo e-mail:

vigilambiental@riobonito.rj.gov.br

Médico Veterinário

Tutor

Other:

Clínica Particular

ESFs

Other:

Data da Notificação *

YYYY

Nome Completo do Notificador *

Telefone do Notificador *

E-mail do Notificador *

Nome do Tutor *

Endereço de Residência do Tutor do Animal *

Bairro *

Telefone do Tutor *

CPF do Tutor

Os tutores possuem o conhecimento de que a esporotricose é uma zoonose? *

Sim

Não

Na residência existem pessoas com esporotricose? *

Sim

Não

Não sei informar

Alguma pessoa da casa foi mordido ou arranhado pelo gato suspeito? *

Sim

Não

Não sei informar

INFORMAÇÕES DOBRE O ANIMAL

Nome do Animal *

Espécie do Animal *

Canina

Felina

Other:

Sexo do Animal *

Macho

Femea

Idade do Animal *

0 - 2 anos

2 - 5 anos

5 - 10 anos

+ de 10 anos

Animal é Castrado? *

Sim

Não

Não sei informar

O animal tem acesso à rua? *

Sim

Não

Não sei informar

Há outros animais com esporotricose na residência?

Sim

Não

Não sei informar

Clear selection

INFORMAÇÕES SOBRE A DOENÇA

Data dos primeiros sintomas *

YYYY

Apresenta lesões *

Única

Disseminada

Possui diagnóstico laboratorial específico? *

Sim

Não

O animal já esta em tratamento? *

Sim

Não

Não sei informar

Houve interrupção do tratamento? *

Sim

Não

Data do início do tratamento

YYYY

Houve remissão da doença após o tratamento? *

Sim

Não

Não sei informar

Iniciou o tratamento nesta data

houve recidiva da doença após o tratamento? *

Sim

Não

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