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立岡靴工房オーダー予約事前アンケート
ご来店時にお伺いする内容をまとめました
次の予定がある方は時間短縮になりますのでご利用ください
（所要時間3〜5分）
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ご来店の希望日（第一候補）
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ご希望の時間帯（第一候補）
１０：００〜１２：００
１２：００〜１４：００
１４：００〜１６：００
１８：００〜２０：００
Other:
ご来店の希望日時（第二候補）
MM
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YYYY
ご希望の時間帯（第二候補）
１０：００〜１２：００
１２：００〜１４：００
１４：００〜１６：００
１８：００〜２０：００
Other:
ご来店の希望日時（第三候補）
MM
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ご希望の時間帯（第三候補）
１０：００〜１２：００
１２：００〜１４：００
１４：００〜１６：００
１８：００〜２０：００
Other:
このアンケートでは大きく分けて、①ご希望の靴のイメージと、②お名前などを質問してまいります
全てに回答する必要はありませんので、思いつく範囲でチェックしていってください
今回ご検討されている靴で解決したいことは何ですか？（複数回答可）
靴が足に合わないこと
好みのデザインや、カラーの靴が見つからないこと
冠婚葬祭などのイベントをきっかけに、良いものを身につけてみたい
オーダーメイドを試してみたい、オリジナルをつくってみたい
Other:
【男性向け】今回はどんなデザインの靴を検討されていますか？（複数回答可）
ビジネス用にベーシックなデザインの靴
カジュアルでも履けるようなヒモが付いた靴
フォーマル用のカッチリした靴
ローファーのような、スポッと履ける靴
モンク、ダブルモンクなどの金具がついた靴
サイドゴアブーツ、チャッカブーツなどのブーツ
舞台用の衣装など、少し変わったもの
スニーカーやサンダルなど、革靴以外のもの
Other:
【女性向け】今回はどんなデザインの靴を検討されていますか？（複数回答可）
ヒールが1cm程度のフラットシューズで、足に負担が少ないもの
ヒールが3cm程度のパンプスで、長時間履いても疲れにくいもの
ヒールが5cm程度のパンプスで、履きやすさと見た目のバランス重視
ヒールが7cm程度のパンプスで、履きやすさも大事だけど、見た目も大事
ヒールが9cm程度のパンプスで、どちらかというと見た目重視
男性用のデザインで、女性サイズがあれば履いてみたいかも
舞台用の衣装など、少し変わったもの
Other:
色や素材はどのようなイメージを検討されていますか？（複数回答可）
シンプルに、黒。
茶色系がいいかな、と思っている
赤とか青とか、普通に売ってない色を履いてみたい
独特なグラデーション、オリジナルカラーに挑戦してみたい
スウェードやエナメル素材も見本があれば比較検討したい
特に決めていないので、サンプルを見ながら考えたい
Other:
ご予算の目安はありますでしょうか？（複数回答可）
〜50,000（エントリーモデルのご提案になります）
〜80,000 （ベーシックモデルのご提案になります）
〜150,000 （特殊なデザインや素材、カラーリングをご提案できます）
〜200,000 （靴底の製法がハンドソーン九分仕立てになります）
200,000〜（オリジナルデザインやクロコなどの特殊な素材をご提案できます）
Other:
立岡靴工房をどのようにして見つけていただきましたか？（複数回答可）
インターネット検索にて「オーダー 靴」などで検索したら見つけた
SNSで流れてきて、見つけた
昔テレビや新聞などで見たことがあった
ご紹介いただいた
以前に立岡と会ったことがあるなど、もともと知っていた
Other:
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ここから先は、お客様のお名前などを聞いていきます
店頭にてご記入いただいていますので、こちらでご回答いただかなくても全く構いません
お名前（漢字）
Your answer
お名前（ふりがな）
Your answer
住所
Your answer
電話番号
Your answer
生年月日（解答例：19821211）
Your answer
身長（おおよそ）
Your answer
体重（おおよそ）
Your answer
普段履く靴のサイズ（おおよそ）
Your answer
足、靴のお悩みなどありますか？（複数回答可）
幅が合わなくて、痛くなりやすい
甲が合わなくて、痛くなりやすい
カカトが合わなくて、脱げやすい
足のむくみが気になる
足が冷えやすい
外反母趾が気になる、痛くなりやすい
巻き爪が気になる、痛くなりやすい
Other:
以前に足や膝、腰などの怪我や病気があれば教えてください
Your answer
靴が完成したら、どんなところに履いて行きたいですか？（複数回答可）
仕事や普段の生活で、日常的な靴として履く
オフの時、ファッションアイテムとして履く
イベントに合わせて、スペシャルな日に履く
Other:
ご回答ありがとうございました。それでは店頭にてお待ちしております！
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