Questionnaire de santé « QS – SPORT » 1/2
Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.
Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.
Durant les 12 derniers mois  
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NOM et Prénom *
1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ? *
2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ? *
3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? *
4) Avez-vous eu une perte de connaissance ? *
5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ? *
6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ? *
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