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CAPS Parenting Class Registration Form
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* Indicates required question
¿Para cuál (es) clase(s) se estaría registrando?
*
Grupo Triple P
Crianza Compartida Exitosa: Resolución de Conflictos
Sesiones Educativas Individuales
No estoy seguro(a)/No sé
Nombre
*
Your answer
Apellidos
*
Your answer
Fecha de Nacimiento
*
MM
/
DD
/
YYYY
Sexo
Masculino
Femenino
Prefiero no contestar
Raza
Caucásico/Blanco
Hispano/Latino
Afro-Americano/Negro
Indio-Americano
Asiático/Isleño del Pacífico
Other:
Clear selection
Estado civil
*
Casado(a)
Soltero(a)
Divorciado(a)
Viudo(a)
Separado(a)
Other:
Teléfono
*
Your answer
Dirección
*
Your answer
Ciudad o Pueblo
*
Your answer
Código Postal
*
Your answer
Correo electrónico
Your answer
¿Cómo escuchó sobre las clases?
*
Choose
Alguien me comentó sobre las clases
Orden de Corte
en la página en línea de Triple P
En la página en línea de CAPS
En la página de CAPS en Facebook
En la página de Triple P en Facebook
Otro
Nombre de Contacto de Emergencia
*
Your answer
Teléfono del Contacto de Emergencia
*
Your answer
¿Tiene algún tipo de condición médica?
*
Si
No
Si es sí, por favor explique:
Your answer
¿Tiene un caso abierto con el Departamento de Servicios al Niño (DCS)?
*
Si
No
No sé
Si fue ordenado por un Juez a tomar la clase, ¿tiene el número de su caso?
Your answer
¿Tiene problemas para leer o escribir?
Si
No
Clear selection
¿Tiene usted una orden de restricción en contra de alguien?
*
Si. ¿Nombre?
No
¿Tiene alguien una orden de restricción en contra de usted?
*
Si. ¿Nombre?
No
Información de los Menores
Por favor complete la siguiente información por cada uno de sus niños. Si no tiene más de un niño, puede dejar lo demás en blanco.
Niño(a) #1: Nombre y Apellidos
*
Your answer
Sexo
*
Masculino
Femenino
¿Vive con usted?
*
Si
No
Fecha de Nacimiento
*
MM
/
DD
/
YYYY
Raza
*
Caucásico/Blanco
Hispano/Latino
Afro-Americano/Negro
Indio-Americano
Asiático/Isleño del Pacífico
Otro
Other:
¿Tiene su niño(a) algún problema de comportamiento o preocupaciones especiales?
*
Your answer
Niño(a) #2: Nombre y Apellidos
*
Your answer
Sexo
*
Masculino
Femenino
¿Vive con usted?
*
Si
No
Fecha de Nacimiento
*
MM
/
DD
/
YYYY
Raza
*
Caucásico/Blanco
Hispano/Latino
Afro-Americano/Negro
Indio-Americano
Asiático/Isleño del Pacífico
Otro
Other:
¿Tiene su niño problemas de comportamiento o preocupaciones especiales?
*
Your answer
Niño(a) #3: Nombre y Apellidos
Your answer
Sexo
Masculino
Femenino
Clear selection
¿Vive con usted?
*
Si
No
Fecha de Nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
Raza
*
Caucásico/Blanco
Hispano/Latino
Afro-Americano/Negro
Indio-Americano
Asiático/Isleño del Pacífico
Otro
Other:
¿Tiene su niño(a) algún problema de comportamiento o preocupaciones especiales?
Your answer
Niño(a) #4: Nombre y Apellidos
*
Your answer
Sexo
*
Masculino
Femenino
¿Vive con usted?
*
Si
No
Fecha de Nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
Raza
*
Caucásico/Blanco
Hispano/Latino
Afro-Americano/Negro
Indio-Americano
Asático/Isleño del Pacífico
Otro
Other:
¿Tiene su niño(a) problemas de comportamiento o preocupaciones especiales?
Your answer
Niño #5: Nombre y Apellidos
Your answer
Sexo
Masculino
Femenino
Clear selection
¿Vive con usted?
Si
No
Clear selection
Fecha de Nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
Raza
Caucásico/Blanco
Hspano/Latino
Afro-Americano/Negro
Indio-Americano
Asiático/Isleño del Pacífico
Otro
Other:
Clear selection
¿Tiene su niño(a) problemas de comportamiento o preocupaciones especiales?
Your answer
Niño #6: Nombre y Apellidos
Your answer
Sexo
Masculino
Femenino
Clear selection
¿Vive con usted?
Si
No
Clear selection
Fecha de Nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
Raza
Caucásico/Blanco
Hispano/Latino
Afro-Americano/Negro
Indio-Americano
Asiático/Isleño del Pacífico
Otro
Clear selection
¿Tiene su niño(a) algún problema de comportamiento o preocupación especial?
Your answer
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