愛知県カヌー協会　2023年東海ブロック大会オンライン登録システム
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氏名フリガナ（姓） *
氏名フリガナ（名） *
氏名漢字に異字体（特殊文字）はありますか？ *
異字体（特殊文字）がある方は文字詳細記入
性別 *
生年月日 *
例）2003年4月1日
学年
例）中3
電話番号（日中対応できる番号） *
例）090-1234-5678
電話番号（選手本人番号）
例）090-1234-5678
電話番号（自宅番号）
電話番号（緊急連絡先　ジュニアは保護者携帯番号）
メールアドレス（選手本人）
メールアドレス（保護者）※ジュニア選手のみ記入
所属（少年選手は学校名）正式名称で *
例：愛知県立〇〇高等学校　　　〇〇株式会社
所属所在地（県・市町村名） *
例：愛知県・みよし市　ジュニア選手は学校名の所在地！！
所属所在地（住所） *
例：470-2204  愛知県みよし市1-2-3　ジュニア選手は学校名の住所！！ 派遣依頼文の送り先になります
シニアは、自分が勤めている支店や工場の住所
所属（代表者名） *
ジュニア選手は校長名　　 派遣依頼文の送り先になります
所属部署　※シニアのみ
勤務先の部署名
過去東海ブロック出場歴（すべて記載）
例：2019年　　WK-1出場
過去本国体出場歴（すべて記載）
例：2019年　茨城国体　WK-1出場　2018年　福井国体　WK-1出場　
出場種目 *
連盟登録番号
自宅住所（本籍地） *
例：470-2206  愛知県みよし市東山1-2-3
保護者名　
下宿先住所（下宿者のみ記入）
例：470-2206  愛知県みよし市東山1-2-3
郵送物の送り先 *
ポロシャツサイズ *
国体ジャージサイズ表
国体ジャージサイズ（上）
Odznacz
国体ジャージサイズ（下）ズボン *
国体帽子サイズ
Odznacz
国体ユニフォームの有料購入希望（過去出場者）
※過去1度でも出場された方は、有料での購入になります。購入数を記入してください。
公認シール、ライフジャケットの公認リボンの購入数
ブロック大会は事前検艇時に確認があります　購入は自己負担になります　※必ず確認してください！
不要の場合は「不要」と記入
既往症・持病・アレルギー等がある場合は記入してください
質問事項・わからないことなどあれば
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