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新冠肺炎-疫苗接種不良反應通報單
1.班級有疫苗接種不良反應者再填寫。
2.嚴重不良反應症狀含:持續發燒超過 48 小時 、嚴重過敏反應、呼吸困難、氣喘、眩暈、心跳加速、全身紅疹。
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班級座號(例:一年一班30號,請寫10130)
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姓名
Your answer
疫苗品牌
莫德納
BNT
高端
AZ
Other:
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劑次
基礎劑第1劑
基礎劑第2劑
追加劑
Other:
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就醫情形
有就醫
未就醫
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疫苗不良反應症狀(可複選)
持續發燒超過 48 小時
嚴重過敏反應
呼吸困難
氣喘
眩暈
心跳加速
全身紅疹
Other:
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