JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Permesso legge 104/92 per figli/e e/o affidati
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Il/La sottoscritto/a
*
riportare cognome e nome
Your answer
nato/a a il
*
riportare data e luogo di nascita
Your answer
chiede in qualità di
*
Choose
docente a tempo indeterminato
docente a tempo determinato
A.T.A. a tempo indeterminato
A.T.A. a tempo determinato
di poter usufruire del/i seguente/i giorno/i di permesso mensile ex art. 33, comma 3 Legge 104/92
*
MM
/
DD
/
YYYY
eventuale giorno
2
MM
/
DD
/
YYYY
eventuale giorno
3
MM
/
DD
/
YYYY
per il/la proprio/a figlio/a o affidato/a
*
riportare: cognome, nome, data e luogo di nascita, codice fiscale
Your answer
e dichiara, consapevole delle responsabilità penali in caso di dichiarazione mendace che
*
l'altro genitore/affidatario non beneficia, nello/negli stesso/i periodo/i, dei riposi, dei permessi o del congedo straordinario per la stesso disabile
il/la figlio/a o affidato/a non è ricoverato a tempo pieno
Required
che nel mese, il richiedente o l'altro genitore/affidatario, ha già beneficiato del seguente/dei seguenti giorno/i
*
riportare la dicitura "
nessuno
" qualora ricorra tale circostanza
Your answer
Letto, confermato e sottoscritto
*
conferma la veridicità di quanto dichiarato
Required
Data della richiesta
*
MM
/
DD
/
YYYY
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of IIS A. Volta Pescara.
Report Abuse
Forms
