華育生殖中心　試管嬰兒補助登記表
登記前請詳閱下列資訊：

資料登記後都將事先建立於國健署系統，加快當天申請流程。
完成表單後，可於LINE預約來診實際申請唷！

自110年7月1日起，實施試管嬰兒補助申請，補助資格如下：
１．夫妻至少有一方為中華民國國籍
２．在申請日的當月太太年齡不超過45歲
＊本申請為7/1以後之療程補助，既往不咎。

華育LINE ID: @hyivf
或點選下列網址加入好友：
http://line.me/ti/p/@hyivf

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Email *
１．夫之姓名 *
２．夫之身分證統一編號/外籍統一證號或護照號碼 *
３．夫之出生日期(西元年) *
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４．夫之手機號碼 *
５．夫之E-mail *
６．妻之姓名 *
７．妻之身分證統一編號/外籍統一證號或護照號碼 *
８．妻之出生日期(西元年) *
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９．妻之手機號碼 *
１０．妻之E-mail *
１１．夫妻戶籍地址郵遞區號(共6碼) *
（例：106417）若夫妻不同地址，填其中一人即可
１２．呈上題，夫妻戶籍地址(請填寫身份證背面完整地址) *
若夫妻不同地址，填其中一人即可
１３．夫妻現居地址郵遞區號(共6碼) *
（例：106417）若夫妻不同地址，填其中一人即可
１４．呈上題，夫妻現居地址(請填寫完整) *
若夫妻不同地址，填其中一人即可
１５－１．妻之台灣身份驗證資料：補換類別 *
若妻為外籍人士，請填寫夫之身分證資料
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１５－２．妻之台灣身份驗證資料：發證日期 *
若妻為外籍人士，請填寫夫之身分證資料
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１５－３．妻之台灣身份驗證資料：發證地點 *
若妻為外籍人士，請填寫夫之身分證資料
１６．本次申請補助次數 *
１７．受術妻已生育幾胎
１８．受術妻第1次申請補助之年齡 *
例：36歲
１９．是否為低收入戶或中低收入戶？ *
２０．是否曾於其他機構申請本次補助？ *
２１．呈上題，請勾選下列選項
２２．預計進入療程之月份
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