2019年第1回がん登録塾 第3クール　胸部臓器(肺/乳腺/食道)　　　　　　事前アンケート
　がん登録塾に参加申し込みいただきありがとうございます。お手数ですが以下のアンケートにご回答いただくことで参加申し込みが完了となります。
　なお、本アンケートの内容は、当センターとして、セミナー受講者の環境を把握し、セミナーの内容に反映させること、また、関連セミナーの案内等を行う他には、用いることはありません。

　※１施設で複数名参加される場合、参加者１名ごとにアンケート登録してください。
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参加申込者氏名 *
医療機関名（個人で参加の場合は『個人』と記載） *
所属（個人で参加の場合は『個人』と記載） *
電話番号 *
内線番号（内線がない場合は『なし』と記載） *
メールアドレス *
上記メールアドレスに今後の関連セミナーの連絡（情報提供）を希望しますか。 *
（連絡・案内を希望される場合は、□に☑チェックを入れてください）
Required
Ｑ１　がん登録の状況について
　勤務先で実施しているがん登録の種類、がん登録の実務経験、国立がん研究センター院内がん登録実務者研修の受講有無などについてご記入ください。

Ｑ１－１　勤務先はがん診療連携拠点病院等に指定されていますか。あてはまるものを１つ選択してください。 *
Ｑ１－２　勤務先で実施しているがん登録について、該当するものを全て選択してください。いずれも実施していないときは未実施を選択してください。 *
Required
Ｑ１－３　がん登録の実務経験はありますか？あてはまるものを１つ選択してください。 *
Ｑ１－４　現在、全国がん登録あるいは院内がん登録に携わっていますか？ *
Required
Ｑ１－５　現在、がん登録の業務割合はどのくらいですか？勤務時間にしめるおよその割合を１つ選択してください。 *
Ｑ１－６　国立がん研究センター院内がん登録実務者研修を受講したことがありますか？該当するもの１つ選んでください。 *
Ｑ２　セミナー対象部位の解剖生理、がん登録に関する質問・疑問をご記入ください。
質問１
質問２
質問３
質問４
質問５
Ｑ３　領収書の発行について
領収書が必要な方はこちらに入力してください。

①受講料のみ、
②宿泊料のみ、
③食事代のみ、
の３つを選んだ場合は、それぞれ別の領収書（３枚）を発行いたします。
宛名
金額と但し書き
Ｑ４　その他
その他、ご意見等ありましたら、ご自由に入力してください。
　Ｑ２「疑問・質問」の入力が不足した場合もこちらに入力してください。
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