今回のお伺い（アンケート）と、具体的な支援は、手帳の種別を問わずにすすめる考えにございます。

１桁から５桁のＩＤをご記入くださいませ。（注：ログインＩＤ、メールアドレスのご記入はお控えくださいますようにお願い申し上げます。）もし不明である場合には、空欄のままお進みくださいませ。当方で照合をいたします。

「手帳」に記載なさいましたお名前を、フルネームで頂戴しとうございます。

お嬢様、旦那様ご自身に生じたお怪我の度合いについて、お伺いしとうございます。

どのようなお怪我をなさったか、詳しく教えて頂けますと幸いです。また入院や通院を要する日数を、おおよそで結構ですので、添えていただけますでしょうか。（例：左足を骨折。全治２週間。２万円くらい。）この内容をもとにして【見舞金Ｂ】の額面を決定させていただく所存にございます。

今回の台風が生じた時点で居住なさっていた「お住まい」に影響はございませんでしたか？差し支えなければ、現況をお伺いしとうございます。（こちらは、このお便りをお受け取りになった主、ご本人が居住なさいます家屋に限定させていただきます。よろしくお願いいたします。）

「お住まい」に生じた損害の度合い、修繕にかかる日数、そして費用を。概算でも結構でございます。（例：床上浸水をしてしまった。１ヶ月ほど。50万円。）この内容をもとにして【見舞金Ｂ】の額面を決定させていただく所存にございます。

お身体のこと、お住まいのこと以外に、いまお困りの事柄があれば、ぜひともお話を伺いとうございます。個別の返信はできかねますが、執事の館・準備委員会で共有をして、可能な限り配慮したいと考えております。

上記「e1」にてお受け取りを希望なさいましたら、「金融機関名」「支店名」「口座種別」「口座番号」「ご名義」の５点をご記入くださいませ。【注１】：「ゆうちょ銀行」をお使いの場合は、この後の例に沿っていただきますように謹んでお願いいたします。（例：大垣共立銀行　名古屋支店　普通　１２３４５６７　マルノウチサクラ）【注２】：ご名義が記入されていない場合は、【見舞金Ａ】ならびに【見舞金Ｂ】の振込ができない可能性があります。

今回お寄せいただきました回答は、お受け取り可否にかかわらず、今後のお仕えに役立てさせていただきます。／また被害の状況、お困りの声など個人が特定できないようにして共有させていただく場合がございます。／個人情報の取り扱いにつきましては、執事の館・準備委員会（株式会社九十）の内容に即します。／【見舞金Ａ】ならびに【見舞金Ｂ】の対象につきましては、当方にご一任くださいますようお願いいたします。／【見舞金Ａ】ならびに【見舞金Ｂ】の対象は、「手帳」をお持ちのご本人様に限りますことをお許しください。／今回の【見舞金Ａ】ならびに【見舞金Ｂ】について、TwitterやFacebook、ブログなど媒体で話題にしていただくことは差し支えありませんが、具体的な額面は記載されませんように、お願い申し上げます。／また【見舞金Ｂ】の対象となった場合、後ほど詳細なレポート（あるいは現地視察）にお力添えをいただく可能性がございます。／さらに【見舞金Ｂ】は、すべての損失を補うものではないことをご理解ください。／もし万が一、虚偽の報告がなされた場合には、しかるべき措置をもって対応いたします。