23-24 PUSD AFTER SCHOOL PROGRAM (MIDDLE SCHOOL) INTERCESSION APPLICATION FORM / FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN A LAS  INTERCESIONES DEL PROGRAMA DESPUÉS DE LA ESCUELA DEL PUSD DE 23-2

351 School Street #113 Pittsburg, CA 94565   (925) 473-2322

We are pleased to announce; we have opened registration for After School Program Intercesiones for the 23-24 School Year.  Please know that filling out this form does not mean you are automatically enrolled.   You will receive communication from the PUSD After School Program Office if your scholar has been admitted into intercession prior to programming start./Nos complace anunciar; hemos abierto la inscripción para el Programa Después de la Escuela de Intercesiones para el Año Escolar 23-24.  Por favor, sepa que completar este formulario no significa que usted está inscrito automáticamente.   Usted recibirá una comunicación de la Oficina del Programa Después de la Escuela del PUSD si su alumno ha sido admitido en el programa de intercesiones antes del comienzo de la programación.

If you wish for your scholar to participate in our PUSD After School Programs, please complete this electronic form.   A separate registration form will need to be filled out for each child in which you are requesting to attend this opportunity. If you prefer paper applications, please visit your school office to fill out a permission slip.  
/Si usted desea que su alumno participe en nuestros Programas Después de la Escuela del PUSD, por favor complete este formulario electrónico.   Un formulario de inscripción separado tendrá que ser completado para cada niño por el cual usted está solicitando para asistir a esta oportunidad. Si prefiere las solicitudes en papel, por favor visite la oficina de su escuela para completar un formulario de permiso.
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Intersession After School Programs/ Programas Después de la Escuela de Intercesiones
Student Full Name / Nombre del Estudiante *
Student ID/ ID del Estudiante

Grade / Grado *
Required
Date of Birth / Fecha de Nacimiento

 *
MM
/
DD
/
YYYY
Name of School/ Nombre de la Escuela *
Required
Please choose the dates you are signing up your scholar for. Check all dates that apply to your needs./Por favor elija las fechas para las que está inscribiendo a su alumno. Marque todas las fechas que correspondan a sus necesidades. *
Required
Parents/Guardians’ Names / Nombres de Padres/Tutores Legales
 *
Home Address (Please Include City and  Zip)  / Domicilio (incluya ciudad y código postal)
 *
Home Phone # / # Teléfono de casa *
Work Phone # /  # Teléfono del trabajo *
Cell Phone # / # Teléfono de celular
Transportation/ Transportación: Please note that all walkers will be released 4:30pm.  Students will need to be at least in the 5th grade or have older siblings and/or family members ready to greet them. /  Por favor tome en cuenta que todos los que caminan serán despedidos a las 4:30 pm.  Los estudiantes deberán estar por lo menos en el 5º grado o tener hermanos mayores y/o familiares listos para recibirlos.
*
If you chose other in the previous question, please fill in what the mode of transportation will be /Si ha elegido otro en la pregunta anterior, por favor indique el medio de transporte que utilizará *
If available, would you be interested in busing?/ Si está disponible, ¿le interesaría usar el autobús?
Clear selection

Does your child have an IEP or 504 accommodations during the school year? / ¿Tiene su hijo un IEP o adaptaciones del 504 durante el año escolar?

 *
Please list and describe special health considerations  (Allergies, Medication Conditions, Medication needs, etc.) /  Por favor indique y describa consideraciones especiales de salud  (Alergias, Condiciones de Medicamentos, Necesidades de Medicamentos, etc.)
 *

Emergency Contact Information /Información de Contacto de Emergencia

I have authorized the following people to be emergency contacts in the event of an emergency and have the ability to pick up my child/children./ He autorizado a las siguientes personas para que sean contactos de emergencia en caso de emergencia y puedan recoger a mi(s) hijo(s).

Emergency Contact Information 1/ Información de Contacto de Emergencia 1:

1. Name / Nombre

2. Relationship / Relación

3. Address / Domicilio

4. Phone # /#Teléfono 

5. Work Telephone # / #Teléfono del Trabajo

 *

Emergency Contact Information 2/ Información de Contacto de Emergencia 2:

1. Name / Nombre

2. Relationship / Relación

3. Address / Domicilio

4. Phone # /# Teléfono 

5. Work Telephone # / # Teléfono del Trabajo

 *

Emergency Contact Information 3/ Información de Contacto de Emergencia 3:

1. Name / Nombre

2. Relationship / Relación

3. Address / Domicilio

4. Phone # /# Teléfono 

5. Work Telephone # / # Teléfono del Trabajo

 *
By signing below, I agree to the following:/Al firmar abajo, estoy de acuerdo con lo siguiente:

* I authorize my child to attend After School Programs. /Autorizo a mi hijo a asistir a los Programas Después de la Escuela.

* I understand that the After School Intersession Program will begin at 7:30 a.m. and will end by 4:30p.m. /  Entiendo que el Programa de Intercesiones de Después de la Escuela comenzará a las 7:30 a.m. y terminará a las 4:30p.m.

* I understand the nature of the after school program and that participation is voluntary. / Entiendo la naturaleza del programa después de la escuela y que la participación es voluntaria.  

* I understand that if I choose for my child or children to be walkers they will need to be at least in the 5th grade or have older siblings or family members ready to greet them in order to walk home together.  /  Entiendo que, si elijo que mi hijo o hijos caminen, tendrán que estar al menos en el 5º grado o tener hermanos mayores o familiares listos para recibirlos con el fin de caminar juntos a casa. 

* I authorize After School Program Staff to furnish and/or obtain emergency medical treatment which may be necessary for my child during the After School Program. / Autorizo al personal del Programa Después de la Escuela a proporcionar y/u obtener tratamiento médico de emergencia que pueda ser necesario para mi hijo durante el Programa Después de la Escuela.

* I give permission for the After School Program Staff to review my child’s school data (test scores, report cards and other performance measurements), for the purpose of providing targeted academic instruction and assessing the academic effectiveness of the After School Program.   /  Autorizo al personal del Programa Después de la Escuela a revisar los datos escolares de mi hijo (calificaciones de exámenes, boletas de calificaciones y otras medidas de rendimiento), con el fin de proporcionar instrucción académica específica y evaluar la eficacia académica del Programa Después de la Escuela. 

*I also give permission for After School Program staff to monitor my student 's progress and to require my child to complete evaluation surveys for the purpose of determining program effectiveness. / También doy permiso para que el personal del Programa Después de la Escuela supervise el progreso de mi estudiante y requiera que mi hijo complete encuestas de evaluación con el fin de determinar la eficacia del programa.

* I understand that students will not be released to go home from the After School Program until they are signed out by the parent/guardian or one of the individuals listed below who are 18 years of age and older. /Entiendo que los estudiantes no serán despedidos para ir a casa desde el Programa Después de la Escuela hasta que firme el padre / tutor legal o una de las personas que aparecen a continuación que tienen 18 años de edad o más.


I attest that I am the legal parent/guardian of this student and am responsible for all of the answers provided in this form/Declaro que soy el padre/tutor legal de este estudiante y que soy responsable de todas las respuestas provistas en este formulario. *
Parent or Guardian Signature/Firma del padre o tutor legal
Date/Fecha *
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