Přihlášení na očkování
Vyplněním tohoto dotazníku se závazně přihlašujete na očkování proti pneumokoku a sezónní chřipce, které proběhne v ŽIVOTě 90 v úterý 20. 10. Očkování je určené pro osoby nad 65 let a je zdarma.

Uveďte prosím vaši e-mailovou adresu, na kterou vám týden před pošleme bližší informace. Pokud se nebudete moci akce nakonec zúčastnit, dejte nám to co nejdříve vědět, abychom sehnali náhradníka/ici. Kapacita na očkování je 50 osob.

Po správném vyplnění tohoto dotazníku vám NEDOJDE e-mail, ale na obrazovce se zobrazí, že vaše odpověď byla zaznamenána.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Uveďte prosím vaše jméno a příjmení *
Vyberte si časový blok, který by vám vyhovoval, zaškrtněte všechny časy, ve které byste mohl/a dorazit. Finální čas vám poté zašleme e-mailem na výše uvedenou adresu. *
Required
Proti pneumokoku se neočkuje opakovaně. Ti, kteří již v minulosti byli proti pneumokoku očkovaní, dostanou vakcínu pouze proti chřipce. Byli jste už v minulosti očkováni proti pneumokoku? *
Souhlasíte se zpracováním osobních údajů za účelem této akce? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms